電子教材-第六章 角膜病:第二節(jié) 角膜炎各論

第二節(jié) 角膜炎各論

角膜炎種類繁多、分類不一。可按病因、形態(tài)、發(fā)病部位或發(fā)展特征進行分類或命名。為便于治療，現按病因分類法擇要介紹。

一、細菌性角膜潰瘍

（一)匐行性角膜潰瘍（serpiginous corneal ulcer)

匐行性角膜潰瘍是一種較嚴重的角膜炎，多伴有前房積膿，又名前房積膿性角膜潰瘍，是角膜的急性化膿性感染。

1.病因多因角膜上皮被異物、樹枝或指甲等損傷后，受到肺炎雙球菌、β－溶血性鏈球菌、Morax-Axenfeld雙桿菌或金黃色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常發(fā)病于夏秋農忙季節(jié)�；颊咿r村多于城市，年老體弱者易患此病。感染不一定是由于致傷物帶有細菌，有些致病菌原已存在于結膜囊內，特別是慢性淚囊炎患者，是造成感染的常見原因之一。

2.臨床表現 發(fā)病急，常在角膜損傷后2～3天內發(fā)病。有強烈的怕光、流淚、眼疼、眼瞼痙攣等刺激癥狀。早期即出現視力障礙。球結膜常表現出水腫和混合性充血。角膜潰瘍呈匐行性進展。首先在角膜損傷處，或角膜中央偏下方，出現灰白色或黃色浸潤。浸潤迅速擴大，壞死組織脫落形成潰瘍。潰瘍底部常覆蓋有黃白色膿性壞死物。潰瘍呈進行性，往往在其一側邊緣呈新月形浸潤，向周圍及深層發(fā)展，而相對一側比較清潔，其形態(tài)似蛇匐行，故名。有時正對潰瘍后部，可形成角膜后部膿腫，突出于前房內，當膿腫與前房溝通時，則形成角膜后部潰瘍。匐行性角膜潰瘍的另一個特點是前房積膿，這是由于細菌毒素刺激虹膜睫狀體，使其血管擴張、充血、滲透性增強，大量白細胞及纖維蛋白性滲出物，沉積于前房內，形成無菌性前房積膿。膿液對角膜內皮可產生侵蝕作用，導致后彈力層破壞，使后部基質與前房溝通，從而加速前后潰瘍間的基質壞死，造成角膜潰瘍早期穿孔，引起一系列嚴重后果。（圖6-9)

3.治療選擇適當的廣譜抗生素，大力控制感染。如氯霉素、新霉素、慶大霉素、先鋒霉素、桿菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼藥水點眼，每15分鐘或1～2小時點眼1次，必要時可有結膜下注射。充分執(zhí)業(yè)醫(yī)師散瞳，用1～3%阿托品液或眼膏點眼，每日1～3次；必要時結膜下注射散瞳合劑0.2～0.3毫升，每日或隔日1次。如前房積膿量多，不見吸收或眼壓升高時，可考慮前房穿刺術。其他方法如去除病灶、支持療法等。

（二)綠膿桿菌性角膜潰瘍（pyocyanus corneal ulcer)

是一種最嚴重的化膿性角膜炎，癥狀劇烈，發(fā)展迅速，可于24～48小時內破壞整個角膜，數日內即可失明，必須及時搶救治療，并作好消毒隔離，嚴防交叉感染。

1．病因 由Gram陰性需氧桿菌即綠膿桿菌感染引起。綠膿桿菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮膚、上呼吸道及正常結膜囊內，還可依附于異物上，以及被污染的眼藥水內，特別是熒光素液或消毒不徹底的器械上，也可存在于化妝品中，甚至可在保存的蒸餾水中繁殖。據統計在夏末秋初發(fā)病率最高，可能與綠膿桿菌最適宜的繁殖溫度30～37℃有關。綠膿桿菌雖然毒性很強，但侵入力弱，只有在角膜受到損傷（如手術、各種角膜外傷、角膜異物傷)或角膜抵抗力降低（如營養(yǎng)不良、角膜暴露、麻痹等)時才容易造成感染發(fā)病。

1．潰瘍潛行緣 2.潰瘍面 3.前房積膿

圖6－8 匐行性角膜潰瘍

2.臨床表現起病突然，發(fā)展迅速，潛伏期短，感染即可發(fā)病。角膜刺激癥狀劇烈，分泌物多，視力下降。球結膜高度水腫，明顯充血。角膜基質可迅速遭到破壞和穿孔。感染早期，在角膜中央有小面積灰黃色的浸潤、隆起，周圍及深部基質有彌漫性水腫，繼而很快形成圓、半環(huán)形或環(huán)形的半透明油質狀的灰白色壞死區(qū)；壞死組織富有粘性，可迅速脫落形成潰瘍。潰瘍周圍有環(huán)形浸潤包繞，從而割斷了病變區(qū)與角膜緣血管網的聯系；加上嗜中性白細胞的侵入和由于綠膿桿菌在角膜內產生的膠原酶對膠原纖維的破壞，可使角膜基質進一步加速壞死。新的研究資料提出，綠膿桿菌破壞角膜的蛋白酶是蛋白糖苷溶解酶（proteoglycanolytie enzyme )。蛋白糖苷是維持角膜膠原纖維正常排列的粘合固定成份。它的降解可使膠原纖維離散，從而使角膜液化，可在1－2天內造成整個角膜壞死和穿孔。最終因眼內炎甚至全眼球炎而失明。由于綠膿桿菌能分泌熒光素及綠膿色素，所以附著在潰瘍面上的大量粘性分泌物呈淡綠色，成為本病的特征之一。另外，早期即可發(fā)現嚴重的虹膜睫狀體炎，繼而出現帶黃色的前房積膿。

3．治療一旦懷疑為綠膿桿菌感染，不必等待細菌培養(yǎng)結果，應分秒必爭按本病治療，開始治療越早，角膜組織破壞越少，視力恢復的希望就越大。在治療上，除總論中所述及者外，還應根據本病特點，進行下述處理。

（1)嚴格實行床邊隔離，以免交叉感染。對患者使用的藥物和敷料，必須與其他患者分開，醫(yī)務人員在每次治療前后，也必須徹底洗手或戴手套。

（2)選擇有效抗生素 藥物中以多粘菌素B或粘菌素最有效，慶大霉素次之，可配成多粘菌素B或粘菌素5萬單位／毫升、0.4%慶大霉素、5%磺胺滅膿（sulfamylon)液，急性期每15～30分鐘點眼1次，同時可結膜下注射多粘菌素B，每次5～10萬單位，多粘菌素17萬單位；慶大霉素2～4萬單位，可有效控制感染。當細菌培養(yǎng)轉為陰性后，為防止復發(fā)，上述用藥還應持續(xù)1～2周。局部治療的同時，全身可肌注多粘菌素B或粘菌素，每日12.5毫克／kg體重。為防止和控制Gram 陽性菌的混合感染，尚須用其他廣譜抗生素，如桿菌肽，新霉素、妥布霉素等。

（3)散瞳用1～3%可托品液點眼或結膜下注射散瞳合劑使瞳孔充分散大。

（4)可用0.25%醋酸液沖洗結膜囊，每日2～3 次。

三、真菌性角膜炎

真菌性角膜炎（fungal keratitis,　mycotic keratitis)或角膜真菌病（keratomycosis)，臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當而造成失明。真菌性角膜炎并非少見。用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發(fā)病上，南方多于北方；1年中，夏秋農忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農民。

（一)病因與發(fā)病機理

一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當眼外傷、手術或長期局部使用抗生素、皮質類固醇以及機體抵抗力下降或角膜炎癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【�，引起角膜繼發(fā)性真菌感染；或當角膜被真菌污染的農作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。

（二)臨床表現

1.起病緩慢、病程長，常在傷后數天內出現角膜潰瘍，病程可持續(xù)達2～3個月。刺激癥狀較輕。

2.角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態(tài)不一致。早期潰瘍?yōu)闇\在性，表層有點狀結節(jié)樣浸潤，呈灰白色或乳白色混濁；形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，有干性感，與健康角膜界限清楚。壞死組織無粘性，易取掉。深在型潰瘍，除自覺癥狀較重外，表現形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面�；�質有菌絲繁殖，浸潤較為致密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現出所謂“衛(wèi)星”病灶。有時在潰瘍邊界處可出現淺溝。在潰瘍向深部發(fā)展時，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現“露水”現象，可推測前房已消失。有時在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。

3.前房積膿，特別是在早期，常為本病的特征之一。早期積膿呈白色，發(fā)展至嚴重階段時，則呈淡黃色，質地粘稠不易移動，很難分清潰瘍、膿腫或jfsoft.net.cn/zhicheng/積膿，膿液內常含真菌。角膜后沉降物常為棕灰色粉沫狀、顆粒狀或淡黃色漿糊狀（圖6－9)

圖6－9 真菌性角膜炎

(三)診斷

診斷比較困難,必須與細菌性角膜潰瘍進行鑒別（見表)。有農業(yè)性眼外傷史，典型的臨床表現，是診斷的主要依據。再者，疑為真菌感染時，應作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上，滴5％氫氧化鉀一滴，覆蓋破片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時應進行真菌培養(yǎng)。

表6－2 真菌性與細菌性角膜潰瘍的鑒別

(四)治療

1.抗真菌藥物目前尚無十分滿意的廣譜抗真菌藥，一般可使用二性霉素B（ampho-tericinB)0.2～1.0毫克／毫升混懸液、制霉菌素（nystatin)2500單位／毫升混懸液或10萬單位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素（trichomycin)眼膏、0.1%阿沙霉素（agalomycin)眼膏、5%匹馬霉素（pimarcin)混懸液點眼。一般可每30分鐘～1小時點眼1次；眼膏每天5～6次。亦可用1～2%碘化鉀及20～30%磺胺醋酰鈉與上述抗真菌藥并用。

2.散瞳　 1～3%阿托品液點眼。

3.手術對長期不愈或有角膜穿孔危險時可行結膜瓣遮蓋術或治療性角膜移植術。

四、單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis)

是病毒性角膜炎中最多見的一種，近年還有增多趨勢。常發(fā)生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、瘧疾等熱性病后。任何年齡均可發(fā)生。原發(fā)感染多發(fā)生于6個月～2歲嬰幼兒或年輕人。約70～90%成年人血清中可查到抗體。一般為單眼發(fā)病，少數可雙眼同時或先后發(fā)病。

(一)病因

本病是由單純皰疹病毒Ⅰ型（herpes simplex virus ,HSV-Ⅰ)和Ⅱ型（HSV－Ⅱ)感染引起。HSV－Ⅱ比HSX－Ⅰ毒性強，而前者比后者感染嚴重。原發(fā)感染能發(fā)展為潛伏感染，感染后病毒可在宿主神經節(jié)內，特別是三叉神經節(jié)內終生潛伏；近來研究認為也可在感染過的角膜基質內潛伏。

(二)臨床表現

1.樹枝狀角膜炎（dendritis keratitis)發(fā)病急，常有畏光、流淚、眼疼、異物感等癥狀。初起時，角膜表面出現點狀浸潤，上皮層內出現細小顆粒狀小泡，呈點狀、線狀或星狀排列，稱樹枝狀皰疹。小泡破裂后，上皮脫落形成淺在裂隙狀凹陷，繼而病變連接、融合成溝狀，形成樹枝狀形態(tài)，在樹枝的末端可見結節(jié)狀小泡，病變區(qū)附近上皮水腫、松解，易自前彈力層剝脫。2%熒光素染色，呈明顯樹枝狀淡綠色著色，故稱樹枝狀角膜炎。在病變區(qū)角膜知覺減退或完全喪失；周圍角膜敏感性正常或相對增強。病程可持續(xù)1～數周后修復，遺留薄翳。（圖6－10)

圖6－10 樹枝狀角膜炎

2.地圖狀角膜炎（geographic keratitis)樹枝狀角膜炎病變向四周及基質深層擴展所致。潰瘍面積擴大。邊緣不整齊，呈灰白色地圖狀或阿米巴形。由于細胞浸潤和水腫，角膜基質明顯增厚，后彈力層及內皮層表現腫脹和皺襞。常合并虹膜睫狀體炎，刺激癥狀明顯，病程可長達數月之久，易復發(fā)。應與神經麻痹性等角膜炎相鑒別。

3.盤狀角膜炎（disciform keratitis )或稱盤狀角膜水腫（disciform corneal edema)，是角膜基質受侵犯的常見類型。角膜表面粗糙，呈顆粒狀水腫或上皮完整。而基質層則由于浸潤、水腫而增厚，呈毛玻璃樣灰色混濁。病變區(qū)多位于角膜中央，呈盤狀，境界清楚。有時可表現為基質的彌漫性浸潤。后彈力層出現皺襞，內皮有水腫；有較多灰色帶色素斑點狀角膜后沉降物（K、P)。角膜知覺消失。視力明顯減退。刺激癥狀輕微或無癥狀。病程可長達1～數月。輕者水腫吸收，愈后遺留斑翳。重者伴有基質壞死病變，有淺層及深層血管伸入。常并發(fā)虹膜睫狀體炎，可出現前房積膿。亦可繼發(fā)青光眼。愈合遺留永久性角膜瘢痕。經常復發(fā)。其發(fā)病機理可能是對病毒可溶性抗原引起的高度敏感性細胞免疫反應；在角膜中病毒和宿主防御之間相互作用的真正機理尚不清楚。在臨床上，應與其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盤狀角膜炎相鑒別。（圖6－11)。

圖6－11 盤狀角膜炎

(三)治療

總原則是清除局部病變組織，抑制病毒增殖，防止混合感染，盡量防止或減輕角膜基質損傷。

1.抗單皰病毒藥物的應用及輔助用藥：0.1%皰疹凈又叫碘苷（deoxyuridine)點眼，如無效可改用0.05～2%阿糖胞苷（cytosine arabinoside)點眼，此藥雖有很強的抑制病毒作用，但頻繁滴眼時毒性很大，可引起廣泛的角膜上皮損傷。三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine F3T)和阿糖腺苷（vidarabine ara-A)對上皮損傷有較高療效，對深層病變效果不佳。0.05%環(huán)胞苷，1%無環(huán)鳥苷（acydoguanosine)毒性小，穿透力強，對基質損傷如盤狀角膜炎效果較好。為防止混合感染，在用上述抗病毒藥物的同時，還必須配合應用抗生素眼藥水點眼。最近研制的抗HSV糖蛋白gC和gD單克隆抗體滴眼劑正應用于臨床。為減輕和延緩病毒耐藥性的產生，目前多采用聯合用藥。如抗病毒藥物的聯合、抗病毒藥與免疫增強劑α－干擾素或轉移因子等的聯合應用。

輔助療法：丙種球蛋白0.3～0.5毫升結膜下注射，每日或隔日1次；自家血點眼或結膜下注射；Ⅰ型單皰病毒滅活疫苗耳前淋巴結注射等。

2.關于皮質類固醇的應用　皮質類固醇可激活病毒和抑制干擾素的產生，以及激活膠原酶，對淺層、潰瘍性（如樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍)角膜炎禁用。對盤狀角膜炎或病毒侵入角膜基質，出現不能控制的變態(tài)反應，并發(fā)虹膜睫狀體炎，熒光素不著色時，在繼續(xù)應用抗病毒藥物前提下，適當應用皮質類固醇，有減輕炎癥反應的作用。劑量必須最小，時間必須最短。

3.散瞳 用1～3%阿托品點眼。

4.消除病變組織與手術 在0.5% 的卡因表麻下，用濕棉簽、異物針或虹膜恢復器清除局部淺層的病變組織，用生理鹽水沖洗后，點抗病毒藥及抗生素眼藥水后，包扎24小時，有可能縮短病程。對地圖狀角膜潰瘍，面積較大者可行結膜瓣遮蓋術；對反復發(fā)作，藥物治療無效有穿孔危險者，可考慮治療性角膜移植術。

五、基質性角膜炎（paradhymatous keratitis)

是位于角膜基質層內的炎癥，屬非潰瘍性的深層角膜炎。

（一)病因

大多數為先天性梅毒，其次為結核、風濕等感染引起，病原微生物可通過上皮或角膜緣血管直接侵犯角膜；但更多的是抗原－抗體反應結果。

（二)臨床表現

1.梅毒性 先天性梅毒引起者，發(fā)病年齡多為5～20歲的青少年。兩眼同時或先后發(fā)病，并伴有耳聾、上門牙下緣缺損、鞍鼻等特征，后二者和角膜改變構成Hutchinson三聯征；血清康華氏反應陽性。后天梅毒引起者少見。眼部病變一開始，即有明顯的刺激癥狀。從角膜周邊部開始發(fā)生浸潤，逐漸向中央區(qū)擴展，最后在角膜中心區(qū)會合。角膜基質因浸潤、水腫、呈灰白色霧狀混濁，失去原有的光澤。睫狀充血或混合充血明顯。隨著角膜病變的發(fā)展，可見新生的深層血管呈毛刷狀從角膜緣四周侵入角膜基質，逐漸伸向角膜中央，使角膜變成暗紅色磨砂玻璃樣混濁。一般兩周后浸潤可擴展到全部角膜，約1個月炎癥達高峰；同時布滿新生血管。此病總是伴有虹膜睫狀體炎�；謴推�，睫狀充血減輕，炎癥漸消退。角膜混濁的吸收，也從周邊部開始；炎癥消退后角膜光澤恢復正常。最終，在角膜中央區(qū)遺留下不同程度的瘢痕，影響視力；如瘢痕致密或變成扁平角膜時，可嚴重影響視力。角膜新生血管逐漸變細萎縮。多年后，在角膜深層留下極細的灰白色絲狀影子血管，成為本病永存的特殊標志。有的病例因并發(fā)虹睫狀體炎，可導致繼發(fā)性青光眼。

2．結核性多單眼發(fā)病。在角膜基質中、后層發(fā)生浸潤。初期靠近角膜緣，后漸向角膜中央發(fā)展。浸潤性混濁多呈結節(jié)狀或團塊狀。其數目不定，多局限于一定區(qū)域，不像梅毒性的全面蔓延。在炎癥浸潤的同時，出現新生血管，其分布也呈區(qū)域性，由少增多，并在結節(jié)狀混濁的周圍呈絲球狀盤繞。病程經過緩慢，可成年累月反復加重，最后大部角膜受累。愈后留下較厚的、濃淡不一的瘢痕，視力可嚴重受到影響。

（三)治療

針對不同病因，進行驅梅、抗結核、抗風濕等療法。局部可使用皮質類固醇點眼或結膜下注射。再者是散瞳、熱敷等。對遺留的角膜瘢痕，視力不及0.1 者，可考慮行光學性角膜移植術。

二、蠶蝕性角膜潰瘍（rodent ulcer )

又稱Mooren潰瘍，為一種自角膜緣開始的、漸進性、疼痛性、淺層角膜潰瘍。病程經過緩慢，可逐漸侵蝕整個角膜表面。單眼患者約50～70%；多見于成年人及年老體弱者。

（一)病因

真正的發(fā)病原因目前尚不清楚。曾經認為系角膜緣血管硬化，導致邊緣角膜缺血壞死；也有認為與代謝障礙有關；還有推測為退行性疾病或病毒感染，但均根據不足。近年來研究認為與自身免疫反應有關。病理檢查，在病變區(qū)肥厚結膜內及相鄰的鞏膜上發(fā)現大量淋巴細胞及漿細胞浸潤；在結膜上皮細胞間隙和胞漿內查到了IgG、IgM、補體C和循環(huán)抗體。

（二)臨床表現

病人有劇烈眼疼、羞明、流淚。發(fā)病早期，首先在角膜緣出現黃白色圓形點狀混濁，以后連成一條，表面稍隆起，其外側尚有一條透明角膜帶與角膜緣相隔開。表面潰破后，即形成向中央擴展的環(huán)形邊緣性潰瘍。潰瘍呈典型的犁溝狀或蠶蝕型，其進行邊緣浸潤、隆起，潰瘍深及前部基質約二分之一厚度，有時也可穿鑿到后彈力層。潰瘍抽角膜中央及兩端擴展的同時，底部則為上皮修復及新生血管所遮蓋。角膜穿孔雖不多見，但病程緩慢地頑固發(fā)展，其特征是周邊角膜環(huán)周溶解，僅留下中心區(qū)角膜最終侵蝕整個角膜。大約20～40%雙眼發(fā)病。有的可出現繼發(fā)性青光眼。如有繼發(fā)感染，則常伴有前房積膿，以致穿孔。

（三)治療

對本病治療結果尚不滿意。局部可試用膠原酶抑制劑、皮質類因醇及抗生素眼藥水點眼。也有主張徹底切除病變區(qū)角膜緣肥厚的結膜組織、浸潤的鞏膜表層組織和潰瘍進行緣的病變組織，包括相鄰的部分正常角膜組織；或病變切除后加冷凍、燒灼及電凝等療法：或病變切除后行結膜瓣遮蓋術、治療性板層角膜移植術。術后雖可成功，但仍存在蠶蝕病變復發(fā)的問題。