第二節(jié) 斜視 (strabismus) 兩眼不能同時注視一目標,而僅能用一眼注視,另一眼的視軸表現(xiàn)不同程度的偏斜,此現(xiàn)象稱為斜視。斜視的偏斜程度,可由測量兩眼軸間的夾角而得。 一、分類 斜視 | 隱斜視 | 內(nèi)隱斜 | 外隱斜 | 上隱斜 | 下隱斜 | 旋轉(zhuǎn)隱斜 | 共同性斜視 | 內(nèi)斜視 | 外斜視 | 上斜視 | 下斜視 | 非共同性斜視 | 麻痹性斜視 | 痙攣性斜視 |
二、斜隱視(heterophoria) 隱斜視是一種潛在性眼位偏斜,但能在融合反射控制下保持雙眼單視,以強制兩眼球保持在正位而不顯出偏斜,一旦大腦融合作用遭到阻斷(如一眼被遮蓋時)或失去控制(如在過度使用目力或精神疲勞時),眼位偏斜就會表現(xiàn)出來。因此,隱斜視與顯斜視之間,只是程度上而不是性質(zhì)上的區(qū)別。 隱斜視對于長時間應(yīng)用目力的工作以及進行測距、使用雙目儀器或飛行駕駛等,都有影響。這是由于這些工作過度使用目力,精神高度集中,因而常易導致眼肌力疲勞或大腦融合功能失去控制,從而破壞雙眼單視,出現(xiàn)眼位偏斜。因此,在選拔飛行員、特種兵時,隱斜視檢查是重要的檢查項目之一。 (一)分類:臨床上一般是根據(jù)眼球偏斜趨勢方向來劃分的。一眼有向內(nèi)側(cè)偏斜趨勢者稱為內(nèi)隱斜(esophoria);一眼有向外側(cè)偏斜趨勢者稱為外隱斜(exophoria);一眼有向上方偏斜趨勢者稱為上隱斜(hyperphoria);一眼有下方偏斜趨勢者稱為下隱斜(hypophoria)(這一診斷,以往不用,現(xiàn)在逐漸應(yīng)用)角膜垂直軸上端有向鼻側(cè)傾斜趨勢的稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜(incylophoria);角膜垂直軸上端有向顳側(cè)傾斜趨勢的稱為外旋轉(zhuǎn)隱斜(excyclphoria)。 (二)病因:與顯斜視基本相同。共同性者較為多見,其所以成為隱斜視是由于偏斜程度較輕,維持雙眼單視的大腦融合功能較強,因此平時尚能保持雙眼軸平行而不顯斜視;非共同性者常出現(xiàn)在麻痹www.med126.com性斜視早期或恢復期,輕度的眼外肌麻痹被融合功能控制而表現(xiàn)為隱斜視。 (三)臨床表現(xiàn):輕者無癥狀,重者由于眼肌疲勞有頭痛、眼痛、眼瞼沉重感視物模糊,甚至可有暫時性復視及眩暈、惡心等癥狀,但稍稍休息后,癥狀即可消失。 (四)診斷:可用遮蓋法,馬多克(Maddox)桿法檢查,隱斜計檢查則更確切。 (五)治療原則: 圖17-9 正位眼與隱斜視在一眼被遮蓋時的表現(xiàn) 1.有屈光不正者,應(yīng)首先矯正屈光不正。 2.由AC/A比值過高引起的內(nèi)隱斜可配雙焦點眼鏡,或可用縮瞳劑治療。AC(accommodativeconvergence)是指調(diào)節(jié)性集合。A(accommodation)是調(diào)節(jié) 。一定量的調(diào)節(jié)必伴有較恒定的調(diào)節(jié) 性集合,形成調(diào)節(jié) 性集合/調(diào)節(jié)比值(AC/A)。正視眼行使1D調(diào)節(jié) 時,就產(chǎn)生一米角的集合。 3.用同視機訓練融合功能,以擴大融合范圍。對青少年因集合不足所致的外隱斜,可作集合訓練。 4.加強鍛煉,增強體質(zhì),注意眼的衛(wèi)生,不要過分使用目力,防止視力疲勞。 5.必要時可戴適度的三棱鏡矯正,甚至手術(shù)治療。 三、共同性斜視(concomitant strabismus) 眼位偏斜不能被融合機能所遏制,眼球運動無障礙,各種方向注視時斜視程度(斜視角)保持恒定者,稱為共同性斜視。 (一)分類: 1.按偏斜的性質(zhì)可分為: 單眼性斜視:經(jīng)常固定用一眼注視目標而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。 交替性斜視:兩眼可輪換注視或偏斜,如以左眼注視則右眼偏斜,右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。 2.按偏斜的方向可分為: 內(nèi)斜視(esotropia)眼球偏向內(nèi);外斜視(exotropia)眼球偏向外;上斜視(hypersropia)眼球偏向上;下斜視(hypotropia)眼球偏向下。 (二)病因: 病因?qū)W說不一,雖然各有一定的理論根據(jù),但尚無一種學說能夠解釋所有的共同性斜視問題。 1.調(diào)節(jié) 學說:眼的調(diào)節(jié)作用與眼的集合作用是互相聯(lián)系的,一定的調(diào)節(jié)帶來相應(yīng)的集合。遠視眼在看遠、近目標時都需要調(diào)節(jié) ,過度調(diào)節(jié)的同時產(chǎn)生過度的集合,因此常常由于調(diào)節(jié) ——集合反射過強,其內(nèi)直肌的作用有超出外直肌的趨向,而形成共同性內(nèi)斜視。近視眼看近目標時少用或不用調(diào)節(jié),集合力同時減弱,因此其內(nèi)直肌的張力減低,有時就形成了共同性外斜視。近年來很多事實證明AC/A(調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié) ,即每一屈光度調(diào)節(jié)所引起集合的三棱鏡屈光度的數(shù)量-三棱鏡度/屈光度)比值,與眼位偏斜有密切關(guān)系。 2.雙眼反射學說:雙眼單視是一個條件反射,是依靠融合功能來完成,是后天獲得的。如果在這個條件反射形成的過程中兩眼視力不同,一眼視力受到明顯的感覺或運動障礙(如單眼高度屈光不正,單眼屈光間質(zhì)、眼底或視神經(jīng)的病變等)妨礙了雙眼單視的功能,就會產(chǎn)生一種眼位分離狀態(tài)即斜視。 3.解部學說:正位眼的每一條眼外肌和他們的肌腱、筋膜以及眼眶等必須發(fā)育正常。某一眼外肌發(fā)育過度或發(fā)育不全、眼外肌附著點異常,眼眶的發(fā)育、眶內(nèi)筋膜結(jié)構(gòu)的異常等,均可導致肌力不平衡而產(chǎn)生斜視。譬如內(nèi)斜可能由于內(nèi)直肌發(fā)育過強或外直肌發(fā)育不良或兩者同時存在而引起。 4.遺傳學說:臨床上常見在同一家族中有許多人患有共同性斜視。文獻上統(tǒng)計數(shù)字不盡相同。有的報導多達50%的患者有家族性的傾向,也有報導僅10中國衛(wèi)生人才網(wǎng)%上下者,這些事實使人們考慮斜視可能與遺傳因素有關(guān)。 (三)臨床表現(xiàn) 一眼注視目標,另眼偏斜。當用任何一眼注視時,斜度就集中到另一眼上,并且斜度都是相同的。即用健眼注視目標,斜視眼的偏斜角(第一斜視角)與用斜視眼注視目標,健眼的偏斜角(第二斜視角)相等。眼球運動無障礙,兩眼向各個方向轉(zhuǎn)動時偏斜的程度保持不變。但在某些高級神經(jīng)活動的影響下,如在沉睡、麻醉或使用調(diào)節(jié)集合等不同情況時,其斜度可能有所不同。患者多無自覺癥狀,常因容貌關(guān)系而就醫(yī)。 (四)診斷: 外觀有眼球的偏斜,臨床常用的檢查方法有:遮蓋法、三棱鏡加遮蓋法、角膜映光法、視野計檢查(見第三章眼的檢查)。 (五)治療原則: 治療的目的是恢復雙眼的視功能和獲得正常眼位,以達到功能治愈。因此必須提高斜視眼的視力,恢復正常視網(wǎng)膜對應(yīng),矯正眼位偏斜,增強融合能力。否則只能是外貌上的改善。 1.在睫狀肌完全麻痹下進行驗光,屬于調(diào)節(jié)型者應(yīng)充分矯正其屈光不正,AC/A比值高的內(nèi)斜視,需加用強縮瞳劑或戴雙光眼鏡治療。非調(diào)節(jié)型者應(yīng)在適當時候進行手術(shù)矯正。 2.對斜眼視力已經(jīng)減退或已形成抑制性弱視的兒童,應(yīng)及早進行弱視治療。 3.用同視機或?qū)嶓w鏡作雙眼單視訓練,進一步改善雙眼視功能和矯正眼球位置。 4.手術(shù)治療:原則是增強或減弱眼外肌力量,以矯正眼位偏斜,前者常采用眼外肌截除術(shù),后者采用眼外肌后徙術(shù)。手術(shù)后,根據(jù)情況繼續(xù)配戴眼鏡和進行雙眼單視訓練。 四、麻痹性斜視(paralytie strabismus) 因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時所表現(xiàn)的斜視角不同,為非共同性斜視(noncomitant strabismus)。 (一)病因 麻痹性斜視可分為先天性與后天性兩種。前者為先天性發(fā)育異常,后者原因如下。 1.主要是由于支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生麻痹的結(jié)果?梢蚰X皮質(zhì)中樞,神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變而引起,常見于: (1)外傷:如顱底部,眼眶部發(fā)生外傷及腦震蕩等。 (2)炎癥:如周圍性神經(jīng)炎,腦及腦膜炎等。 (3)腦血管疾病:如腦出血、血栓等。 (4)腫瘤:眼眶或顱內(nèi)腫瘤。 (5)內(nèi)、外毒素:如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。 (6)全身病:如突眼性甲狀腺腫,糖尿病等。 2.眼外肌的直接損傷及肌源性疾患(如重癥肌無力)。 (二)臨床表現(xiàn):一般是突然起病,主要癥狀有: 1.復視:為麻痹性斜視的特征之一。在雙眼視覺反射已經(jīng)鞏固的人,突然發(fā)生眼位偏斜,使得雙眼單視無法保持,同一物象不是落在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上。兩個非對應(yīng)點上的物象反映在大腦知覺區(qū)時成為兩個印象,不能融合為一個,于是產(chǎn)生復視。 由于復視的困擾,病員可以出現(xiàn)眩暈、甚至惡心、嘔吐。但復視輕微者往往無明顯癥狀,只有雙眼視物時顯模糊,如分另檢查兩眼,均無異常,且視力正常,常易誤診為無病或神經(jīng)官能癥,臨床上應(yīng)予注意。 2.眼位偏斜:麻痹性斜視一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注視時,病眼偏斜越明顯,復視亦加重;而背向麻痹肌作用方向注視時,偏斜及復視逐漸減輕,甚至消失。 3.第二斜視角大于第一斜視角,即麻痹眼固視時出現(xiàn)的斜視度數(shù)大于健眼固視時的斜視度。因為麻痹肌固視時大腦發(fā)生較大的神經(jīng)沖動,這個沖動同樣發(fā)給健側(cè)的配偶肌,使該眼過度收縮。 4.眼球運動障礙:依據(jù)麻痹程度的不同,眼球不能向麻痹肌作用的方向轉(zhuǎn)動或受到限制。 5.頭位偏斜:患者為了克服復視的干擾,常常將頭部轉(zhuǎn)向麻痹肌作用的方向,因為在這樣的位置,需用麻痹肌的作用減少,復視相應(yīng)得以改善。如遮蓋一眼則頭位偏斜可消失。檢查頭位時應(yīng)與先天性胸鎖乳突肌纖維化造成的斜頸相鑒別。 1.對原因不明者,可試用抗生素及皮質(zhì)類固醇治療。 2.支持療法:口服或肌注維生素B1,B12及ATP等,以助神經(jīng)功能恢復。 3.局部可行理療,如超聲波、音頻電療,以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。 4.治療中一般都應(yīng)持續(xù)遮蓋單眼,防止復視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進行,防止雙眼視功能惡化。 5.病因已消除,或確知病變已不再恢復或進行者(一般是在病情穩(wěn)定6~12個月以上),可行三棱鏡矯治或手術(shù)矯正。 五、假性斜視(pseudostrabismus) 有時外觀上看來似有眼位偏斜,但實際上并不存在斜視,稱之為假性斜視。見于: (一)鼻梁過寬、內(nèi)眥贅皮將鼻側(cè)鞏膜遮蓋,造成內(nèi)斜的錯覺,特別是在向一側(cè)注視時明顯,這種情況可見于嬰兒或小孩。 (二)大的α角,即眼的視軸與光軸間的夾角:過大的+α角(陽性α角)外觀似有外斜,過大的-α角(陰性α角)則似有內(nèi)斜.正常眼的α角約為4°~5°以內(nèi),可用視野計或同視機測出。 (三)瞳孔距離異常:過寬的瞳孔距離,看起來似有外斜,過窄者則似有內(nèi)斜。 以上情況,均可利用角膜映光法、遮蓋法等鑒別。 此外,在4個月內(nèi)的嬰兒有時出現(xiàn)間歇性的眼向內(nèi)聚,是由于過分集合所致,4~6個月時,這個現(xiàn)象即消失。 A同側(cè)性復視 B 交叉性復視 A&右眼外直。ㄌ摼)麻痹,右眼內(nèi)斜。目標O的影像落在右眼P處,即在中心窩的左側(cè),而向視野投射時,假象O'位于目標O的右側(cè)(同側(cè)性復視) B 右眼內(nèi)直肌(虛線)麻痹,右眼外斜。目標O的影像落在右眼P處,即在中心窩的右側(cè),而向視野投射時,假象O'位于目標O的左側(cè)。(交叉性復視) 圖17-5 同側(cè)性復視與交叉性復視 F,F(xiàn)'為右左眼的中心窩 表17-1 診斷共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別診斷 共同性斜視 麻痹性斜視 | 起 病 | 逐漸發(fā)生 | 突然發(fā)生 | 復 視 | 無 | 有,常伴有眩暈,惡心等 | 眼球運動 | 無運動障礙 | 有運動障礙,向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動不能或受限制 | 眼位偏斜 | 兩眼向各方向轉(zhuǎn)動,斜視角恒定不變 | 眼球向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動,斜視角增大,反之變,甚至消失 | 斜視角 | 第二斜視=第一斜視角 | 第二斜視角>第一斜視角 | 頭位代償 | 無 | 常有 | 視力 | 單眼性者斜視眼常有弱視 | 斜視眼視力無變化 |
AB光軸 FN視軸 圖17-6 α角 MA(實線)-視軸 AO(虛線)-光軸 左圖:視軸在光軸之鼻側(cè)為正α角 右圖:視軸在光軸之顳側(cè)為負α角 圖17-7 正α角與負α角 |