國外報道橋本甲狀腺炎的患病率為3%~4%。發(fā)病率男性0.08%，女性0.35%。女性發(fā)病率是男性的3~4倍。國內(nèi)報道患病率為1.6%。發(fā)病率0.69%。如果將亞臨床甲減患者包括在內(nèi)，女性人群的患病率可高達3.3%-10%，且隨年齡增長，患病率顯著提高。
橋本甲狀腺炎（HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病。1912年由日本學(xué)者Hakaru Hashimoto首次報告，是自身免疫性甲狀腺炎（AIT)的一個類型。也有將沒有甲狀腺腫大的萎縮性甲狀腺炎（AT)歸入橋本甲狀腺炎者。
一、臨床表現(xiàn)
高發(fā)年齡30-50歲。起病隱匿，進展緩慢。早期臨床表現(xiàn)不典型，沒有癥狀，可僅表現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性。多數(shù)患者是以甲狀腺腫或甲減首次就診。晚期出現(xiàn)臨床甲減�；颊弑憩F(xiàn)為怕冷、疲倦乏力、皮膚干燥、心動過緩、便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀和常有咽部不適或輕度吞咽困難。時有頸部壓迫感、偶有局部疼痛。體征有中度甲狀腺腫大，呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性，質(zhì)地大多韌硬，與衛(wèi)生招聘網(wǎng)周圍組織無黏連。AT則為甲狀腺萎縮。
橋本甲狀腺炎與格雷夫斯病（Graves病)可以并存，稱為橋本甲狀腺毒癥。血清中存在甲狀腺刺激抗體（TSAb)和TPOAb，組織學(xué)兼有橋本甲狀腺炎和Graves病兩種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進（甲亢)和甲減交替出現(xiàn)，可能與TSAb或TSBAb占主導(dǎo)作用有關(guān)。甲亢癥狀與格雷夫斯病類似，自覺癥狀可較單純格雷夫斯病輕，需正規(guī)抗甲狀腺藥物治療，但治療中容易發(fā)生甲減。也有部分患者的甲亢為一過性漏出性甲狀腺毒癥。
橋本甲狀腺炎患者也可同時伴有其他自身免疫性疾病，并可以成為內(nèi)分泌多腺體自身免疫綜合征的一個組成成分，即伴有甲減、1型糖尿病、甲狀旁腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。近年還發(fā)現(xiàn)了與本病相關(guān)的自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)性腦炎、甲狀腺淀粉樣變和淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎等。病因和發(fā)病機制
目前認為橋本甲狀腺炎是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。較為公認的病因是自身免疫疫功能異常。患者血清中出現(xiàn)針對甲狀腺組織的特異性抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體（TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)和甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)等。
橋本甲狀腺炎是公認的器官特異性自身免疫疾病，具有一定的遺傳傾向，可與其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等并存。
橋本甲狀腺炎發(fā)病機制至今尚未完全明確�？赡芫売赥淋巴細胞亞群的功能失衡，特別是抑制性T淋巴細胞的遺傳缺陷，使其正常抑制B淋巴細胞形成自身抗體的作用消失，由此導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成。TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細胞毒作用和補體介導(dǎo)的細胞毒作用。細胞毒性T細胞和輔助性（Th1)細胞因子也參與甲狀腺細胞凋亡與損傷的過程。TSBAb占據(jù)TSH受體，促進甲狀腺萎縮和功能低下。碘攝入量是影響橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，隨著碘攝入量增加，本病發(fā)病率顯著增加。尤其是碘攝入量增加可以促進隱性的橋本甲狀腺炎患者發(fā)展到臨床甲減。
二、實驗室檢查
1.甲狀腺核素掃描與攝碘率測定：甲狀腺核素掃描可顯示甲狀腺核素分辨不均勻與稀疏，或呈“冷結(jié)節(jié)”改變。為非常規(guī)檢查。甲狀腺攝碘率早期可以正常，甚至升高，甲狀腺濾泡細胞破壞后降低。伴發(fā)GD多呈增高狀態(tài)。多數(shù)認為本檢查對診斷無實際意義。
2.甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)(FNAC)：有助于橋本甲狀腺炎診斷的確立。對橋本甲狀腺炎一般不需要常規(guī)采用。
3.甲狀腺功能與自身抗體測定：甲狀腺功能正常時，血清TPOAb和TgAb滴度顯著增高是最有意義的唯一診斷指標，屬于橋本甲狀腺炎的隱性期。甲狀腺濾泡破壞，出現(xiàn)亞臨床甲減期（血清TSH升高，游離T4正常)，最后發(fā)展為臨床甲減（血清TSH升高，游離T4減低)。
研究發(fā)現(xiàn)TPOAb的滴度與甲狀腺淋巴細胞浸潤的程度密切相關(guān)。TgAb與TPOAb有相同的意義，TPOAb陽性率TPOAb更高，報道TPOAb陽性率在95%以上，TgAb為80%。年輕患者抗體陽性率低。
4.超聲檢查：橋本甲狀腺炎在超聲上顯示為甲狀腺腫，回聲不均，可伴有多發(fā)性低回聲或甲狀腺結(jié)節(jié)。
五、診斷與鑒別診斷
迄今為止，美國ATA、AACE等權(quán)威機構(gòu)僅制定過甲減或甲亢的診斷標準，對橋本甲狀腺炎尚無相應(yīng)的指南。
凡是彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，都應(yīng)懷疑HT。若血清TPOAb和TgAb滴度顯著增高，診斷即可成立。AT患者無甲狀腺腫大，但抗體滴度顯著增高，并且伴有甲減表現(xiàn)。部分甲狀腺質(zhì)地堅硬，須與甲狀腺癌相鑒別。
三、病理表現(xiàn)
橋本甲狀腺炎患者甲狀腺腫大、堅硬。正常的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被淋巴細胞、漿細胞和淋巴生發(fā)中心取代。甲狀腺濾泡孤立，小片狀，濾泡變小、萎縮，膠質(zhì)稀少。甲狀腺濾泡出現(xiàn)不同階段的形態(tài)學(xué)變化，早期有部分濾泡增生，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多；隨著病程進展，濾泡變小和萎縮，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，其上皮細胞腫脹增大，胞漿呈明顯的嗜酸染色反應(yīng)，稱為Askanazy細胞。發(fā)生甲減時90%的甲狀腺濾泡已被破壞。
橋本甲狀腺炎病變發(fā)展過程可分為三期：隱性期（早期)：甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，TPOAb陽性，甲狀腺內(nèi)有淋巴細胞浸潤。亞臨床甲減期：甲狀腺內(nèi)大量淋巴細胞浸潤，濾泡破壞。臨床甲減期：濾泡破壞，甲狀腺萎縮。
四、病因和發(fā)病機制
橋本甲狀腺炎是公認的器官特異性自身免疫疾病，具有一定的遺傳傾向，可與其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等并存。
目前認為橋本甲狀腺炎是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。較為公認的病因是自身免疫疫功能異常�；颊哐逯谐霈F(xiàn)針對甲狀腺組織的特異性抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體（TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)和甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)等。
橋本甲狀腺炎發(fā)病機制至今尚未完全明確�？赡芫売赥淋巴細胞亞群的功能失衡，特別是抑制性T淋巴細胞的遺傳缺陷，使其正常抑制B淋巴細胞形成自身抗體的作用消失，由此導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成。TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細胞毒作用和補體介導(dǎo)的細胞毒作用。細胞毒性T細胞和輔助性（Th1)細胞因子也參與甲狀腺細胞凋亡與損傷的過程。TSBAb占據(jù)TSH受體，促進甲狀腺萎縮和功能低下。碘攝入量是影響橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，隨著碘攝入量增加，本病發(fā)病率顯著增加。尤其是碘攝入量增加可以促進隱性的橋本甲狀腺炎患者發(fā)展到臨床甲減。
六、治療
1. 僅有甲狀腺腫、無甲減者一般不需要治療。
2. 限制碘攝入量在安全范圍（尿碘在100~200μg/L)，可能有助于延緩甲狀腺自身免疫破壞進展。有報道左甲狀腺素可以使甲狀腺抗體水平降低，但尚無證據(jù)說明其可以阻止病情進展。
3. 橋本甲狀腺炎伴亞甲減的治療最有爭議。對于起始治療的TSH數(shù)值、治療的利弊、治療的人群等，尚無一致的觀點。對于TSH>10 mIU/L者一般主張給予左甲狀腺素治療。鑒于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足以確定甲狀腺素替代治療的合理性與有效性，且過度治療又會帶來一系列不良反應(yīng)，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松等，因此多數(shù)學(xué)者提出，對TSH在4.5-10mIU/L的患者隨訪即可，特別是高齡老年患者。但是，美國ATA、AACE等機構(gòu)的專家共識認為，輕度亞甲減只要掌握用藥劑量，防止過度治療，適當(dāng)給予左甲狀腺素也是可取的。當(dāng)然對于有明顯癥狀的患者、TPOAb陽性者、欲懷孕者、孕婦以及少年兒童，則需要常規(guī)使用左甲狀腺素治療亞甲減。
4.橋本甲狀腺炎尚無針對病因的治療措施。
5. 治療主要針對甲減和甲狀腺腫的壓迫癥狀。對臨床甲減者實施甲狀腺素替代治療已成共識，推薦采用左甲狀腺素，沒有必要使用T3或T3/T4混合劑型。
治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，需要終生服藥。治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。成人治療評均劑量為125μg/天，按體重為1.6~1.8μg/（kg·天)，老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/(kg·天)。
服藥方法：早晨空腹服用1次。從小劑量開始，特別是對具有心血管疾病、病程較長、病情嚴重的老年患者。小于50歲，無心臟病史者，可以盡快達到完全替代劑量，50歲以上服用左甲狀腺素片要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，一般從每天25~50μg開始，每1~2周增加25μg，直至達到完全替代目標。有心臟病者宜每天12.5~25μg開始，每2周增加12.5~25μg，以免誘發(fā)和加重心臟病病情。
由于左甲狀腺素的半衰期是7天，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4~6周，故初始服用左甲狀腺素時，可以每4~6周復(fù)查激素指標，然后根據(jù)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素劑量，直到達治療目標。治療達標后可以每6~12個月復(fù)查一次激素指標，必要時甲狀腺超聲檢查。
壓迫癥狀明顯、藥物治療不緩解者，可考慮手術(shù)治療，但術(shù)后多發(fā)生甲減或甲減加重。
