結(jié)節(jié)病是病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫病，組織學(xué)特征為上皮樣肉芽腫，累及各器官和組織，癥狀取決于受累部位和程度。
結(jié)節(jié)病主要發(fā)生在20～40歲，北歐人和美國黑人中極為常見。一生中患結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)特別高的是瑞典男性(1.15%)，瑞典女性(1.6%)和美國黑人(2.4%)。
單一的激發(fā)因子或由多種傷害觸發(fā)的防御反應(yīng)紊亂可能是其病因，遺傳因素也可能是重要的。病理組織學(xué)特征是有多個(gè)上皮樣肉芽腫伴輕度或無壞死，通常見于縱隔和外周淋巴結(jié)，肺，肝，眼睛和皮膚，較少見于脾，骨骼，關(guān)節(jié)，骨骼肌，心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。肉芽腫可完全消退或發(fā)生纖維化。盡管類似的肉芽腫可見于各種感染，超敏反應(yīng)，肺炎和異物反應(yīng)，特征性的受累方式仍可區(qū)分結(jié)節(jié)病。
癥狀和體征
癥狀取決于受累部位，可以沒有，輕微，或嚴(yán)重。開始時(shí)可有發(fā)熱，體重減輕和關(guān)節(jié)痛。肝受累時(shí)常有持續(xù)熱。外周淋巴結(jié)腫大是常見的，往往沒有癥狀。甚至不重要的淋巴結(jié)也可有肉芽腫。器官功能可因活動性肉芽腫病或繼發(fā)性纖維化而受損。咳嗽和呼吸困難可以很輕微或沒有。
慢性結(jié)節(jié)病人常有皮膚病變(斑塊，丘疹，皮下小結(jié))，鼻粘膜和結(jié)合膜上也可發(fā)生肉芽腫。結(jié)節(jié)性紅斑，常伴有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，是歐洲人常見的癥狀，在美國人中則較少。
70%的病人作經(jīng)皮肝穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)有肝肉芽腫，他們可以沒有癥狀并且肝功能檢查正常。10%不到的病人有肝腫大。嚴(yán)重的進(jìn)行性肝功能障礙伴黃疸是少見的。
15%的病人有肉芽腫性眼色素層炎，通常為雙側(cè)性。如不經(jīng)治療，可因視網(wǎng)膜受累而引起嚴(yán)重的視力減低，還可有嚴(yán)重的玻璃體炎或繼發(fā)性青光眼。偶爾可有淚腺腫大，結(jié)膜和眼瞼浸潤，干性角膜炎。
5%～10%病人心肌受累，可引起心絞痛，心力衰竭，或致死性傳導(dǎo)異常。
急性多關(guān)節(jié)炎可以很突出。慢性關(guān)節(jié)周圍腫脹和觸痛可能因指趾骨中骨質(zhì)變化所致。急性踝關(guān)節(jié)周圍炎常見，并無皮膚病損，常常不被認(rèn)為有結(jié)節(jié)病。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為幾乎任何類型病變，但是最常見的是腦神經(jīng)麻痹(特別是面神經(jīng)癱瘓)，累及5%的病人。
尿崩癥可以發(fā)生。高鈣血癥和高鈣尿癥(肺泡巨噬細(xì)胞和結(jié)節(jié)病肉芽腫分泌1，25-二羥維生素D增加所致)可引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥而導(dǎo)致腎功能衰竭，但是強(qiáng)的松可以減少鈣代謝紊亂的發(fā)生率。甲狀旁腺功能亢進(jìn)顯得異常地多見，當(dāng)高鈣血癥對皮質(zhì)類固醇藥物沒有快速反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮到這種可能。
實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷
90%的病人胸部X線檢查有異常。常規(guī)的胸部X線檢查常可發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)病變。X線檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)際上普遍(90%病人)都有雙側(cè)肺門和右側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)病變，盡管偶爾可見單側(cè)性病變。肺部浸潤在X線片上呈彌散細(xì)小的磨砂玻璃樣變化，它可與淋巴結(jié)病變同時(shí)或其后出現(xiàn)；或無淋巴結(jié)病變可見；或表現(xiàn)為網(wǎng)狀或粟粒狀病變；或呈融合狀或大結(jié)節(jié)，類似于轉(zhuǎn)移病灶。咳嗽和呼吸困難可以很輕微或沒有。進(jìn)行性疾病的晚期結(jié)果是肺纖維化，囊性變和肺源性心臟病。
常有白細(xì)胞減少。血清尿酸常升高，但痛風(fēng)很少。肝受累的結(jié)果使血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。遲發(fā)型超敏反應(yīng)的抑制是特征性的，但是陰性第二強(qiáng)度結(jié)核菌素反應(yīng)則可肯定排除并發(fā)肺結(jié)核。黑人中常有高丙種球蛋白血癥。
肺功能檢查顯示呼吸受限，順應(yīng)性降低，彌散能力減弱。CO2潴留并不常見，盡管在伴有支氣管內(nèi)疾病或是晚期伴有肺纖維化或大泡的病人中常有氣道阻塞。定期作肺功能檢查對于估計(jì)病程進(jìn)展和指導(dǎo)治療是重要的。
無癥狀的病人如有典型的胸部X線片表現(xiàn)，可以診斷為結(jié)節(jié)��；如果胸片正常，但有上述癥狀和體征仍應(yīng)考慮結(jié)節(jié)病。由于鑒別診斷包括淋巴瘤和真菌感染(例如組織胞漿菌病，球孢子菌病)，組織活檢和微生物學(xué)組織學(xué)檢查是必要的，假如有癥狀并有皮質(zhì)類固醇治療的指征。如有表淺的或可觸及的病變(如在皮內(nèi)，淋巴結(jié)或結(jié)膜)，采樣作活檢的話，結(jié)節(jié)病的陽性率＞85%。www.med126.com
當(dāng)外周部位不能作活檢時(shí)，通過纖維支氣管鏡采樣活檢是提供結(jié)節(jié)病組織學(xué)證據(jù)最好的第一步驟。50%～80%病人中可見肉芽腫，不管胸部X線片顯示肺浸潤還是只有肺門淋巴結(jié)病變。也可通過胸腔鏡采取肺組織標(biāo)本。
其他可作活檢的部位包括外表正常的結(jié)膜或縱隔，后者可經(jīng)縱隔切開或縱隔鏡采樣。肝活檢時(shí)70%病例可見肉芽腫。必須排除單個(gè)器官(如肝臟)中的局部結(jié)節(jié)病反應(yīng)，感染所致肺肉芽腫，超敏反應(yīng)和異物反應(yīng)。有疑問時(shí)，應(yīng)在幾處作活檢，仔細(xì)尋找感染或異物反應(yīng)。
Kveim反應(yīng)是肉芽腫反應(yīng)，皮內(nèi)注射有結(jié)節(jié)病的脾或淋巴結(jié)提出液4周后出現(xiàn)。該反應(yīng)在50%～60%病人中呈陽性。但在美國尚無可靠的抗原，因?yàn)镕DA限制使用人的材料來作診斷試驗(yàn)。
60%的病人有血清ACE活性升高(＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，可能反映了巨噬細(xì)胞活性。在組織胞漿菌病，急性粟粒性肺結(jié)核，肝炎或淋巴瘤的病人中它也可升高，因此是非特異的。肝病會減緩血清ACE的代謝排泄，由此使ACE活性升高。腦脊液ACE升高有助于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。組織ACE活性在結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)中最高而不是在肺組織中。支氣管肺泡沖洗術(shù)在大部分活動性結(jié)節(jié)病人中可顯示有淋巴細(xì)胞增多癥，但其指征很少，因?yàn)橛谐粜苑窝椎牟∪艘灿写税Y。然而支氣管肺泡沖洗術(shù)的CD4/CD8比率在結(jié)節(jié)病中是升高的，而在超敏性肺炎中則降低。過去曾倡導(dǎo)用支氣管肺泡沖洗術(shù)以確定是否需要用皮質(zhì)類固醇治療，近來的研究不支持這種用途。
全身鎵掃描是結(jié)節(jié)病炎癥敏感但非特異的指示物，可用于胸片正�；虬Y狀不典型的病人。病人縱隔和肺門淋巴結(jié)(λ征)和淚腺，腮腺及唾液腺中有對稱性攝取增加，是結(jié)節(jié)病的特征性表現(xiàn)。鎵掃描可提供活檢的合適部位并有助于確定X線片上密度增深陰影是可逆性炎癥還是長期持續(xù)肺結(jié)節(jié)病的纖維化。鎵攝取對皮質(zhì)類固醇很敏感，使用強(qiáng)的松的病人出現(xiàn)陰性結(jié)果是不可信的。
肺結(jié)核，曲菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病和霍奇金病必須和結(jié)節(jié)病相鑒別。尚不能肯定在霍奇金病人中為確定病期而作肝活檢時(shí)5%有典型的結(jié)節(jié)病肉芽腫這一點(diǎn)是表明兩種疾病同時(shí)并存，還是對腫瘤的一種結(jié)節(jié)病反應(yīng)。
