(參見第142，143和144節(jié))
原位癌是完全包含在乳腺管內(nèi)的，無鄰近正常組織的浸潤(rùn)。以前較不常見，但現(xiàn)在占美國(guó)所有乳腺癌的＞15%，其比例在年輕組中要高許多。這個(gè)增加是由于較好進(jìn)行篩選的結(jié)果。
導(dǎo)管原位癌(DCIS)占40～49歲婦女中診斷為乳腺癌病例的43%，30～39歲婦女診斷的92%。DCIS發(fā)生于絕經(jīng)前與絕經(jīng)后的婦女中，形成一個(gè)可摸到的腫塊，并且更常見于局限在乳房的一個(gè)象限。DCIS常常可在乳房X線照片上見到一個(gè)微小的鈣化點(diǎn)。如果不予治療，病人有可能發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。DCIS被認(rèn)為是浸潤(rùn)性癌的前驅(qū)，但是由于它是局限性的，可用外科手術(shù)切除。
原位分葉癌(LCIS)，或分葉狀贅瘤，主要存在于絕經(jīng)前婦女，并且往往是偶然被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗恍纬梢粋�(gè)可摸到的腫塊。顯微鏡下，LCIS的表現(xiàn)與DCIS有明顯的不同。25%～30%患LCIS的病人，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)40年的潛伏期后發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。這些浸潤(rùn)性癌兩側(cè)的發(fā)生頻率相等。許多專家將LCIS與非典型性增生聯(lián)系起來，認(rèn)為它有發(fā)展成乳腺癌的傾向，而不是真正乳腺癌的前驅(qū)。
浸潤(rùn)性導(dǎo)管和分葉狀腫瘤為浸潤(rùn)性癌的最常見的組織學(xué)類型(約90%)。較少見的組織學(xué)類型(如髓樣或管狀病損)的病人有稍好的預(yù)后。
危險(xiǎn)因素
在美國(guó)，到95歲發(fā)展為乳腺癌的累加危險(xiǎn)率為12.64%(8個(gè)里有1個(gè))，因此病而死的危險(xiǎn)率約為3.6%。危險(xiǎn)的多數(shù)是在75歲以后發(fā)生(表242-1)。這些統(tǒng)計(jì)可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)榇瞬〉睦奂游ｋU(xiǎn)率在任何20年期間皆大大降低。
在一級(jí)親屬中(父母，兄妹，兒女)有乳腺癌家族史者，其發(fā)展至此病癥的危險(xiǎn)率為一般婦女的2～3倍，但在較遠(yuǎn)親屬中有此病癥者其危險(xiǎn)率的增加只是一點(diǎn)點(diǎn)。在有些論文中，親戚中有雙側(cè)乳腺癌或她們是在絕經(jīng)前診斷為癌腫的，其危險(xiǎn)性較高。如果一級(jí)親屬中有2或3個(gè)患乳腺癌，則危險(xiǎn)性可高出5～6倍。約有5%的乳腺癌婦女?dāng)y帶2個(gè)乳腺癌基因(BRCA1或BRCA2)中的一個(gè)。如果這些婦女的親屬也攜帶此基因，那么她發(fā)展成乳腺癌的危險(xiǎn)就會(huì)增加。男子攜帶BRCA2則發(fā)展至乳腺癌的危險(xiǎn)也會(huì)增加。危險(xiǎn)的程度仍未確定，但在80歲時(shí)可能高至50%～85%。然而，有BRCA1或BRCA2的基因婦女，并不顯示比無此基因的婦女，在診斷后因乳腺癌而死亡有更大的危險(xiǎn)。有BRCA1的婦女，有相似的發(fā)展至卵巢癌的高危險(xiǎn)性。至少要有2個(gè)一級(jí)親屬中無乳腺癌家族史的婦女，則大概是不帶此基因。由于這個(gè)原因，大多數(shù)職業(yè)性機(jī)構(gòu)不同意廣泛地篩選BRCA1與BRCA2。
有原位癌或浸潤(rùn)性乳腺癌病史的婦女為另一高危組。乳房切除術(shù)后，對(duì)側(cè)乳房發(fā)展為乳腺癌的危險(xiǎn)率約為0.5%～1.0%/年。
初潮早的，絕經(jīng)晚的或第一次妊娠晚者，其危險(xiǎn)性增加。第一次妊娠在30歲以后則較那些未產(chǎn)婦的危險(xiǎn)性更高。
有纖維囊性綜合征病史者增加危險(xiǎn)性，但這一情況是一個(gè)不準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，它常常是經(jīng)乳腺活檢顯示有少許囊腫與正常乳腺組織或有極少許的增生而確定；所以，這個(gè)診斷少有意義。在曾經(jīng)有良性乳腺病癥活檢的婦女中，危險(xiǎn)性的增加表現(xiàn)在限于那些有導(dǎo)管增生者，即使如此，危險(xiǎn)性是有限的，除非是非典型性過度增生的婦女。對(duì)那些有非典型性過度增生及一級(jí)親屬中有陽性家族史者，其危險(xiǎn)性增加近9倍。有多個(gè)乳房腫塊的婦女，但無高危型的組織學(xué)確認(rèn)，不應(yīng)認(rèn)為是高危險(xiǎn)性。
服用口服避孕藥的婦女，其發(fā)展至乳腺癌的危險(xiǎn)性少有增加；每10萬個(gè)服用口服避孕藥的婦女中約增加5例乳腺癌。這種危險(xiǎn)性的增加主要存在于婦女服用避孕藥期間，并在停藥后的10年期間逐漸減少。這種危險(xiǎn)性亦與開始服用避孕藥的年齡有關(guān)，婦女在20歲以前開始服用口服避孕藥，其發(fā)展至乳腺癌危險(xiǎn)有最大比例的增加，雖然這一危險(xiǎn)率仍舊很低。
同樣，絕經(jīng)后使用雌激素替代治療者顯示危險(xiǎn)性稍有增加，特別在用了10～20年后。然而即使再延長(zhǎng)使用，其危險(xiǎn)性的增加亦小于2倍。至于用周期性或連續(xù)性雌-孕藥方案比單用雌激素對(duì)危險(xiǎn)性是大或小則不知曉。選擇性雌激素受體調(diào)整物可防止心臟病及骨質(zhì)疏松癥并且治療潮紅而對(duì)乳房無影響。
環(huán)境因素，如飲食，可能會(huì)引起或促進(jìn)乳腺癌的生長(zhǎng)，但有關(guān)某一種特別飲食(如食物中含高脂肪)的作用仍無結(jié)論性證據(jù)。絕經(jīng)后肥胖婦女的危險(xiǎn)性增加，但調(diào)整飲食并無跡象顯示可減少此危險(xiǎn)。仍舊有月經(jīng)來潮的肥胖婦女，危險(xiǎn)性可能減少。
30歲前放射線接觸也可增加危險(xiǎn)性。
癥狀，體癥和診斷
80%以上的乳腺癌是因病人覺查到腫塊而發(fā)現(xiàn)。少數(shù)是病人提供疼痛的病史，無腫塊，有乳房增大，或乳房?jī)?nèi)有一個(gè)形容不出的增厚感。在體格檢查時(shí)典型的發(fā)現(xiàn)是一個(gè)明顯的腫塊---一團(tuán)東西，明顯地與其周圍的乳房組織不同。在乳房的一個(gè)象限內(nèi)有彌散的纖維樣變，往往在外上象限內(nèi)，則更為惡性病癥的特點(diǎn)，而對(duì)側(cè)乳房?jī)?nèi)未有發(fā)現(xiàn)一個(gè)稍微結(jié)實(shí)的增厚，則可為癌腫的體征。更晚期的乳腺癌則以腫塊固定于胸壁或其上之皮膚，皮膚上有衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)或潰瘍，或由于淋巴水腫造成往常皮膚常態(tài)的夸張(橘皮)為特征。如果腋下淋巴結(jié)表面粗糙或固定及/或鎖骨上或鎖骨下有淋巴結(jié)腫大，則外科手術(shù)不像是能治愈。感染性乳腺癌則特別惡性，以彌散性炎癥及乳房增大為特征，常常沒有一個(gè)腫塊。
如在體檢時(shí)疑及癌腫，則應(yīng)作活檢。活檢前的乳房X線照片有助于畫出乳房應(yīng)作活檢的其他區(qū)域并可作為將來參考的基準(zhǔn)。然而，乳房X線照片的結(jié)果不應(yīng)改變施行活檢的決定。www.med126.com
細(xì)針抽吸與細(xì)胞學(xué)檢查足以確診癌腫，但必須由那些對(duì)此技術(shù)有經(jīng)驗(yàn)者施行。如果從一個(gè)懷疑的病損處抽吸為陰性，那么應(yīng)該施行更明確的診斷方法：針活檢刺或切開活檢，或如果腫瘤小，則切除活檢。立體定向性活檢(在乳房X線照相術(shù)時(shí)施行針刺活檢)的應(yīng)用逐漸增多，這可改進(jìn)診斷的準(zhǔn)確性。有證據(jù)指出，此方法至少與傳統(tǒng)的活檢方法同樣準(zhǔn)確與安全。大多數(shù)活檢可在局麻下施行。將切下的標(biāo)本在作切片前可放入黑墨水中，可使腫瘤四周正常組織的邊緣能更準(zhǔn)確地限定。
部分活檢標(biāo)本應(yīng)常規(guī)地作雌激素和孕酮受體分析。這些胞漿蛋白可用類固醇結(jié)合分析測(cè)定，約需1g新鮮腫瘤，經(jīng)研碎后而形成天然的腫瘤細(xì)胞勻漿。若作雌激素受體免疫化學(xué)分析(ER-ICA)，則需較少的新鮮組織。用固定組織切片做的ER-ICA可靠性較差。約有2/3的病人為雌激素-受體陽性(ER+)的腫瘤；ER+腫瘤的發(fā)生率在絕經(jīng)后較絕經(jīng)前的婦女高。雌激素受體陽性的病人有一較好的預(yù)后并且對(duì)內(nèi)分泌療法的效果也較佳。腫瘤上的孕酮受體認(rèn)為是反映有功能性雌激素受體。有雌激素與孕酮受體比單有雌激素受體預(yù)測(cè)治療效果的可靠性更大些。在診斷時(shí)知道受體的狀況有助于選擇輔助療法(切除或放射療法后)，及姑息療法(若已發(fā)生轉(zhuǎn)移者)。
腫瘤組織標(biāo)本可檢查其倍性與靜止期細(xì)胞。有非整倍體腫瘤或靜止期細(xì)胞的百分比高的腫瘤病人，其預(yù)后較差。這些試驗(yàn)在許多商業(yè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)施行，但是確定一個(gè)不良預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)值及質(zhì)控方案以保證不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的可比較性尚未建立。最后，這些試驗(yàn)也有助于確定腋下淋巴結(jié)無組織學(xué)累及病人的預(yù)后。
治療可在活檢后延遲一至數(shù)周，故可對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病作一詳盡的檢查。至少應(yīng)包括淋巴結(jié)病，皮膚轉(zhuǎn)移和肝腫大的體檢；胸部X片；肝功能檢查及全血計(jì)數(shù)。癌胚抗原(CEA)及癌抗原15-3的升高可見于50%以上的轉(zhuǎn)移性病人。對(duì)有較大腫瘤或有淋巴結(jié)病的病人應(yīng)常規(guī)地作骨掃描。在腫瘤直徑＜2cm及無淋巴結(jié)病的病人中，骨掃描極少有陽性。然而，如果有發(fā)生轉(zhuǎn)移性癥狀(如肌肉骨骼疼痛)，它們可供給一個(gè)有價(jià)值的基準(zhǔn)。在肝功能試驗(yàn)正常，CEA正常及體檢時(shí)無肝腫大跡象的病人，肝掃描極少陽性。
篩查
病人自己或醫(yī)生作乳房檢查始于視診，乳房大小是否對(duì)稱，乳頭是否內(nèi)翻，腫脹或微凹。圖242-1A和B指示這種視診的通常位置。當(dāng)病人兩手壓住髖部或兩手掌相對(duì)合于額前時(shí)(圖242-1C和D)，有時(shí)可察覺隱蔽的癌腫。在這些位置時(shí)，胸部的肌肉是收縮的，并且如果有一個(gè)生長(zhǎng)中的腫瘤被陷入Cooper韌帶，則皮膚有一微微的凹陷可出現(xiàn)。當(dāng)病人坐位或站位時(shí)(圖242-1E)，腋下與鎖骨上淋巴結(jié)最易查到。在檢查腋下時(shí)，支撐住病人的手臂，以使手臂完全放松，這樣在腋內(nèi)深部的淋巴結(jié)可摸到。雖然病人坐位時(shí)檢查乳房可發(fā)現(xiàn)一個(gè)用其他方法不能摸到的病變，但更系統(tǒng)的檢查應(yīng)在病人仰臥時(shí)施行。被檢查乳房同側(cè)的手臂高舉過她的頭部，及一個(gè)枕頭放置于同側(cè)的肩下(圖242-1F)。此位置也用于病人自己檢查乳房；病人用她對(duì)側(cè)的手檢查乳房。
用第2，第3與第4指的掌面觸摸乳房，從乳頭向外側(cè)緣作環(huán)形系統(tǒng)地移動(dòng)(圖242-1G)。任何異常的準(zhǔn)確位置與尺寸(用二腳規(guī)測(cè)量)應(yīng)記錄于一張乳房圖上，它將成為病人記錄的一部分。描述異常物的質(zhì)地，并記錄其能從周圍乳房組織辨別的程度。記錄應(yīng)該指出這一異物是良性或可能是惡性的，因?yàn)樵隗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的異物應(yīng)為決斷是否作活檢的主要依據(jù)，即使隨后的乳房X線片沒有顯示此可疑的區(qū)域也應(yīng)作活檢。
在每年的乳房檢查時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人自己檢查乳房。病人應(yīng)每月作這些檢查。常規(guī)的自我檢查并未證明乳腺癌的死亡率有所減少，亦沒有較常規(guī)作乳房X線照相篩選那樣有益。然而，用此方法發(fā)現(xiàn)的腫瘤往往較小，并且可有一個(gè)較好的預(yù)后，也更易用乳房保守性外科手術(shù)來治療(見下文)。
常規(guī)乳房X線照相術(shù)在無癥狀的≥50歲的婦女中，可減少乳腺癌的死亡率25%～35%，而在無癥狀的＜50歲的婦女中，死亡率的降低可能更小。在篩查研究中，約40%的癌腫是由乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)，而不是靠體檢。＞50歲的婦女應(yīng)每年作一次乳房X線檢查。然而40～50歲婦女的篩查結(jié)果有許多是不一致的。該年齡組推薦的篩查方案，包括每年作一次乳房X線照相術(shù)(美國(guó)癌腫學(xué)會(huì))，每1～2年作一次乳房X線照相術(shù)(國(guó)立癌腫研究所)，及不定期作乳房X線照相術(shù)(美國(guó)醫(yī)師學(xué)院，他們認(rèn)為對(duì)此年齡組作乳房X線照相術(shù)的益處不肯定)。
乳房X線照相術(shù)檢測(cè)出的早期乳腺癌體征包括微小鈣化點(diǎn)，乳房組織結(jié)構(gòu)微妙的變形及不能觸摸到的蟹爪樣病損。然而，這些異常并不總是能在有腫塊的或有其他提示性體征的病人中發(fā)現(xiàn)，且假陰性的發(fā)生率超過15%，這部分取決于所用技術(shù)及操作者的經(jīng)驗(yàn)。如在乳房X線片上有可疑區(qū)域而不能在體檢時(shí)查出，則可在放射線指導(dǎo)下，插入兩根針或金屬線作定位，由此可施行病損的活檢。此標(biāo)本須拍X線片，并且須與活檢前的乳房X線片比較，以保證此可疑區(qū)域已除去。當(dāng)乳房不再觸痛時(shí)，重復(fù)乳房X線片，往往是在活檢后6～12周，以確認(rèn)可疑區(qū)域已清除。
超聲波檢查可幫助區(qū)別乳房囊腫或?qū)嵸|(zhì)性腫塊。如果病人無癥狀，一個(gè)囊腫往往不須治療(雖然有些醫(yī)生認(rèn)為所有的囊腫應(yīng)予抽吸并將其中的液體送細(xì)胞學(xué)檢查)，而一個(gè)腫塊則往往必須活檢。超聲波檢查不用于常規(guī)的癌腫篩查。由于溫度記錄法與透光攝影術(shù)(透照檢查)有極高的假陽性與假陰性率，故它們對(duì)篩查無用。
