初步治療
浸潤(rùn)性癌腫 用改良乳房根治切除術(shù)(簡(jiǎn)單乳房切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù))治療的病人生存率與用乳房保守性外科手術(shù)(腫塊切除術(shù)，廣闊切除，部分乳房切除，或象限切除)治療加放射療法的病人的生存率，至少在最初20年是相等的，但病人的意向在治療的選擇中起著重要作用。乳房保守性外科手術(shù)加放射治療的主要優(yōu)點(diǎn)為整容性及軀體完整性的感覺(jué)。然而，如果腫瘤對(duì)乳房來(lái)講是相對(duì)較大，那么這優(yōu)點(diǎn)就可能不存在。因?yàn)�，為長(zhǎng)期控制乳腺癌，必須切除全部腫瘤及其邊緣的無(wú)腫瘤的正常組織。有些醫(yī)生在手術(shù)前用化療，以在切除此腫塊及應(yīng)用放射療法前使腫瘤縮小。早期資料提示此法并不損害生存期，故有些婦女選擇乳房保守性外科手術(shù)，以代替乳房切除術(shù)。
采用乳房保守性外科手術(shù)加放射療法的婦女，約15%很難看出這種治療過(guò)的乳房。然而，更常見(jiàn)的是治療后的乳房有些縮小，增厚，或在廣泛切除的區(qū)域可存在輪廓的破壞。這些改變，如果在開(kāi)始作活檢及作再切除術(shù)時(shí)注意到整容的細(xì)節(jié)則可減至最少。其他放射療法的不良反應(yīng)往往是短暫而溫和的，它們包括在治療過(guò)程中有紅斑或皮膚上出現(xiàn)無(wú)痛性水泡，10%～20%的病人在完成治療3～6個(gè)月后有輕微的肺炎，＜5%的病人可有無(wú)癥狀性肋骨骨折。
大多數(shù)的浸潤(rùn)性腫瘤有一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管內(nèi)(原位)癌的小區(qū)域；有些研究認(rèn)為浸潤(rùn)性腫瘤區(qū)域及其鄰近組織內(nèi)有廣泛的(＞25%)導(dǎo)管內(nèi)成分(EIC+)故在乳房保守性外科手術(shù)加放射療法后，乳房?jī)?nèi)有高的復(fù)發(fā)率。然而，不論EIC+或EIC-，乳房保守性外科手術(shù)后的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率與生存率皆相同。局部控制EIC+腫瘤最好的方法是作乳房切除術(shù)，或?qū)⒃瓉?lái)的腫瘤區(qū)域作再切除以排除多灶性殘留腫瘤。
改良乳房根治切除術(shù)是切除所有的乳房組織，但保留胸大肌并排除移植皮膚的需要，這替代了Halsted乳房根治術(shù)。改良型乳房根治術(shù)與乳房根治術(shù)后的生存時(shí)間相等，但改良乳房根治術(shù)后作乳房重建術(shù)容易得多。乳房切除術(shù)后，放射療法作為輔助治療可顯著減少胸壁與區(qū)域性淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率，但并不能改善總的生存時(shí)間。因此，乳房切除術(shù)后的放射治療已不常應(yīng)用。
重建的程序包括在肌肉下或皮下較少用，放置含硅或鹽水的種植物；用一種延遲種植的組織膨脹劑；從背闊肌或腹直肌下方轉(zhuǎn)移肌肉和血供；及將臀大肌血管與內(nèi)乳血管吻合而建立一個(gè)游離的皮瓣。方法的選擇取決于以前外科手術(shù)或放射療法的范圍，整形外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及病人欲進(jìn)行更廣泛的外科手術(shù)的意愿以及切除肌肉區(qū)域的肌力減弱的情況。乳房切除術(shù)后立即重建需要延長(zhǎng)麻醉及普通外科與整形外科醫(yī)生的合作。
淋巴結(jié)的清掃或淋巴結(jié)的取樣可作為改良型乳房根治術(shù)的一部分或在乳房保守性外科手術(shù)時(shí)另外作一腋下切口來(lái)施行。如果淋巴結(jié)的清掃限于鎖骨下血管的內(nèi)及下側(cè)，則發(fā)病率大大減低。更大的步驟可能是不合適的，因?yàn)榱馨徒Y(jié)去除的主要價(jià)值是診斷性而不是治療性。
淋巴結(jié)的狀況與總的存活期的關(guān)聯(lián)，它比任何其他預(yù)后因素更重要。對(duì)淋巴結(jié)陰性的病人，10年無(wú)病存活率＞70%，總的存活率＞80%。對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，其百分率相應(yīng)為25%及40%。每增加一個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)，預(yù)后變得更壞，但是習(xí)慣上用3種分類(lèi)法：淋巴結(jié)陰性，1～3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)，及≥4個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)。最后一組的病人，10年無(wú)病存活率約為15%，總存活率約為25%。大些的病損則更趨向于淋巴結(jié)陽(yáng)性。淋巴結(jié)大小也有獨(dú)自的預(yù)后價(jià)值，在大小上每增加1cm，則預(yù)后變得更壞。有些專(zhuān)家認(rèn)為腫瘤＜1cm，指示預(yù)后極佳，并無(wú)須輔助治療，有些人認(rèn)為腫瘤＞5cm，則在乳房切除術(shù)或乳房保守性外科手術(shù)前需作輔助性全身治療。分化不良腫瘤的病人預(yù)后較壞；然而，不同的病理學(xué)家檢查同一玻片可有不同的判斷。
原位癌 LCIS的治療是嚴(yán)密觀察或雙側(cè)乳房切除。大多數(shù)DCIS病人作單純?nèi)榉壳谐斡@已作為這種類(lèi)型腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法。然而，更多的病人采用單獨(dú)廣泛切除治療(特別是如病損＜2.5cm及組織特征為有利的)，而當(dāng)組織特征不利時(shí)則須作廣泛切除加放射治療。隨機(jī)研究指出，加用放射治療后，至少5～10年內(nèi)發(fā)展成浸潤(rùn)性乳腺癌的機(jī)會(huì)減少。無(wú)跡象表明放射治療可改善存活時(shí)間。不論用什么治療方法，其存活率皆超過(guò)98%～99%。
炎癥性癌腫 開(kāi)始的療法是全身性治療，往往是化療，隨后是放射治療。雖然約有2/3的炎癥性乳腺癌是ER+，但激素治療的作用(單獨(dú)或合并化療)均尚未明確。www.med126.com
輔助性全身療法
化療或激素治療在完成初步治療后不久開(kāi)始，并繼續(xù)幾個(gè)月或幾年，使幾乎所有的病人都可延遲復(fù)發(fā)，有些人還能延長(zhǎng)生命。無(wú)跡象表明這些療法能治愈那些未被乳房切除或放射療法治愈的病人。
輔助化療，至少在開(kāi)始隨訪(fǎng)的15年內(nèi)減少了絕經(jīng)前淋巴結(jié)陽(yáng)性婦女每年死亡事件的25%～35%。在10年時(shí)，成活的病人增加了10%，絕經(jīng)前淋巴結(jié)陽(yáng)性用輔助化療者的平均存活時(shí)間比那些單作乳房切除治療者的平均存活時(shí)間長(zhǎng)1.5～3年�；熞矞p少了復(fù)發(fā)率較低的絕經(jīng)前婦女(如那些無(wú)淋巴結(jié)者)的每年死亡事件的25%～30%。然而，在10年時(shí)，生存期的絕對(duì)差別較淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人少(1%～9%)。在絕經(jīng)后婦女中，輔助化療的效果約為絕經(jīng)前婦女的一半：每年死亡事件減少9%～19%，對(duì)10年生存期只有很少的絕對(duì)益處。ER-腫瘤的絕經(jīng)后婦女，從輔助化療中受益最多。
聯(lián)合化療方案---如環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤與氟尿嘧啶(CMF)或環(huán)磷酰胺與阿霉素(CA)較單個(gè)藥有效。此方案用4～6個(gè)月最為有效，且與用6～24個(gè)月同樣有效。急性不良反應(yīng)取決于所用的方案，但往往包括惡心，不常發(fā)生的嘔吐，粘膜炎，易疲倦，輕度到重度的脫發(fā)，骨髓抑制及血小板減少。大多數(shù)方案不常發(fā)生長(zhǎng)期不良反應(yīng)。感染或出血而死亡者則罕見(jiàn)(＜0.2%)。
在腫瘤ER+的病人中，輔助性三苯氧胺療法幾乎與絕經(jīng)前婦女用化療有同樣的益處。三苯氧胺治療5年，在絕經(jīng)前與絕經(jīng)后婦女，不論有無(wú)腋下淋巴結(jié)受累及的婦女，每年死亡事件減少25%。在10年時(shí)，生存的絕對(duì)增加略低于10%。治療5年較治療2年為好，但治療＞5年則無(wú)益。三苯氧胺幾乎無(wú)急性不良反應(yīng)，特別在絕經(jīng)后婦女，但它在乳房組織上有抗雌激素作用而在身體的其他部分有雌激素作用。于是，三苯氧胺可減少對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生率(抗雌激素作用)及減低血清膽固醇(雌激素作用)。三苯氧胺可減少心血管死亡率與骨質(zhì)疏松癥，但它顯著增加發(fā)展成內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，然而，由于對(duì)乳腺癌生存期的改善，其益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)由于子宮癌死亡危險(xiǎn)的增加。三苯氧胺可引起≥10%的病人抑郁。
有些輔助化療方式(如，CMF共6個(gè)月，CA共4個(gè)月)應(yīng)在乳房切除術(shù)后，或腫塊切除術(shù)加放射治療后，常規(guī)給予所有絕經(jīng)前淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人。ER+腫瘤的絕經(jīng)前婦女，特別是那些低危腫瘤者，可用三苯氧胺代替化療，但是，對(duì)絕經(jīng)前婦女同時(shí)應(yīng)用三苯氧胺與化療則無(wú)明顯的優(yōu)點(diǎn)。局部治療后，輔助性的三苯氧胺應(yīng)常規(guī)地給予ER+腫瘤的絕經(jīng)后婦女，共5年。輔助性化療可給予ER-腫瘤的絕經(jīng)后婦女，對(duì)此組婦女同時(shí)給予化療與三苯氧胺則有少許益處。然而，輔助性三苯氧胺治療是否應(yīng)給予那些獲益較小(如無(wú)淋巴結(jié)受累的病人，或給化療的絕經(jīng)后婦女)的病人則有爭(zhēng)論。正在研究中的用高劑量的化療加骨髓移植，也存在不同看法。
轉(zhuǎn)移性疾病的治療
乳腺癌幾乎可轉(zhuǎn)移至身體的任何器官；最常見(jiàn)的可轉(zhuǎn)移至肺，肝，骨骼，淋巴結(jié)和皮膚。乳腺癌也常轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。約有10%轉(zhuǎn)移至骨骼的病人最后發(fā)展至高鈣血癥。大多數(shù)轉(zhuǎn)移到皮膚的多發(fā)生于乳房外科手術(shù)的地區(qū)；轉(zhuǎn)移至頭皮也常見(jiàn)。由于轉(zhuǎn)移常常出現(xiàn)在初次診斷及處理乳腺癌后數(shù)年或數(shù)十年，故如有癥狀應(yīng)果斷地立即檢查。
治療轉(zhuǎn)移可增加平均生存期3～6個(gè)月。即使較為毒性的治療(如化療)也能減輕癥狀與改善生活質(zhì)量。治療的選擇取決于原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病損的激素-受體狀況，無(wú)病間隔期的長(zhǎng)短(從診斷至轉(zhuǎn)移的出現(xiàn))，轉(zhuǎn)移處的數(shù)目與影響的器官及病人的絕經(jīng)期狀態(tài)。病人如有一個(gè)轉(zhuǎn)移性病灶，很可能還有其他幾處病灶，即使在復(fù)發(fā)開(kāi)始后不是立即很明顯。于是，大多數(shù)有轉(zhuǎn)移性病灶的病人用全身性?xún)?nèi)分泌治療或化療。然而，有一長(zhǎng)的無(wú)病間隔期(如≥2年)的病人及單個(gè)轉(zhuǎn)移處，可能數(shù)月或數(shù)年沒(méi)有另外轉(zhuǎn)移的體征；在這種病人中，單獨(dú)放射療法可用以治療單個(gè)，有癥狀的骨骼病損或經(jīng)不起外科手術(shù)切除的局部皮膚復(fù)發(fā)。放射療法對(duì)腦轉(zhuǎn)移是最有效的治療，偶爾可成功地長(zhǎng)期控制。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的病人，應(yīng)該開(kāi)始給以全身治療；放射療法通常用于等到全身治療有不足夠的跡象出現(xiàn)時(shí)。沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明給無(wú)癥狀轉(zhuǎn)移的病人治療能實(shí)質(zhì)性地增加生存期。
對(duì)ER+腫瘤的病人，無(wú)病間隔期＞2年，或疾病不威脅生命，可采用內(nèi)分泌治療而不用化療。內(nèi)分泌治療在40多歲的絕經(jīng)前婦女及末次月經(jīng)已＞5年的絕經(jīng)后婦女特別有效。然而，這些因素中沒(méi)有一個(gè)應(yīng)是選擇內(nèi)分泌治療優(yōu)于化療的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如，ER-腫瘤的70歲婦女，無(wú)病間隔期＞5年，及轉(zhuǎn)移性疾病限制于幾根骨頭，可用內(nèi)分泌治療。相反，一個(gè)ER+腫瘤的35歲絕經(jīng)前婦女，無(wú)病間隔期為6個(gè)月，并有廣泛的肝轉(zhuǎn)移，可作為化療的候選者。
三苯氧胺往往為內(nèi)分泌治療的首選，因?yàn)樗^少毒性。在絕經(jīng)期婦女中，外科手術(shù)切除卵巢，放射治療，或用一種促黃體素釋放激素拮抗藥皆為一合理的選擇。開(kāi)始對(duì)內(nèi)分泌治療有效的病人，但她的疾病數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)展了，那么應(yīng)順序用其他形式的內(nèi)分泌療法，直到看到無(wú)進(jìn)一步的效果。孕激素(醋酸甲羥孕酮或醋酸甲地孕酮)幾乎與三苯氧胺同樣無(wú)毒性，往往用作第二線(xiàn)內(nèi)分泌治療。芳香酶抑制劑可減少維持腫瘤生長(zhǎng)所需雌激素的效能，可在絕經(jīng)后的婦女中用作第二或第三線(xiàn)的內(nèi)分泌治療。直到最近，安魯米特(aminoglutethimide)(與氫化考的松同時(shí)給予)是唯一可得到的芳香酶抑制劑；它將很快被類(lèi)似物(如letrozole)所替代，后者更強(qiáng)有力，且不必用氫化考的松。雖然雌激素及雄激素也有效，但它們不常用。因?yàn)樗鼈儽绕渌麅?nèi)分泌療法產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。同樣的原因，腎上腺切除術(shù)與垂體切除術(shù)極少用之。
對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療最有效的細(xì)胞毒藥物是環(huán)磷酰胺，阿霉素，紫杉醇(paclitaxel)，泰素帝(docetaxel)，諾維本(navelbine)，卡缽(capecitabine)與絲裂霉素C。組合藥物的有效率大于單一藥物。許多病人要用組合化療作姑息治療，開(kāi)始給環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶(CMF)或環(huán)磷酰胺，阿霉素與氟尿嘧啶(CAF)。方案中包括阿霉素的有效率高于CMF，阿霉素方案有稍稍增加生存期的優(yōu)點(diǎn)。然而，阿霉素方案合并有更嚴(yán)重的脫發(fā)與心臟毒性。用CMF同時(shí)給予強(qiáng)的松，則增加有效率及減少骨髓抑制與消化道毒性，但強(qiáng)的松增加繼發(fā)性感染的發(fā)生率及血栓栓塞現(xiàn)象。沒(méi)有其他的組合(如泰素組合)顯示比CAF更好。對(duì)環(huán)磷酰胺及阿霉素有耐藥性的病人，則用taxane，諾維本，絲裂霉素C或長(zhǎng)春新堿作姑息治療可能成功，但很少能使緩解期延長(zhǎng)。
新藥的應(yīng)用與治療策略，如生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，如果有益，必須在病程早期考慮，并在大量的化療前給予。干擾素，白介素-2，淋巴細(xì)胞活化的殺傷細(xì)胞，腫瘤壞死因子及單克隆抗體尚未在乳腺癌療法中起作用。然而，對(duì)生長(zhǎng)因子HER-2/neu(trastuzumab)受體的單克隆抗體能使轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人緩解并在有些病人中可增加細(xì)胞毒療法的價(jià)值。
大劑量化療及骨髓移植正在轉(zhuǎn)移性乳腺癌的病人中進(jìn)行研究。有些結(jié)果是有希望的，但是此方法是否能實(shí)質(zhì)性地改善那些對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量化療無(wú)效婦女的生存期則不清楚。
