2012年度申報醫(yī)學高級醫(yī)師考試腫瘤內(nèi)科學強化練習題(二)
七、治療原則
90%以上GCT可治愈。由于診斷延遲導致診斷時晚期病人比例高。但70-80%晚期病人可通過化療治愈。目前各臨床分期都已有標準治療，應該嚴格按標準治療進行以達到最大治愈可能。
睪丸腫瘤無論哪一種類型都要先做經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術。再根據(jù)疾病類型決定下一步治療。治療的選擇應按病理組織學類型同時結合AFP、β―HCG結果決定。非精原細胞瘤在臨床上更有侵襲性，如果同時存在精原細胞瘤和非精原細胞瘤，則按非精原細胞瘤治療。醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cn單純手術的療效遠不如綜合治療的結果。有人證明即使是早期的睪丸腫瘤，淋巴管造影結果呈陰性的患者仍有10%-15%腹膜后淋巴結轉移，因此手術后的輔助性化療或放射治療應作為常規(guī)，而不能作單純的睪丸切除術。
（一)精原細胞瘤：
I期：睪丸切除術后應常規(guī)行膈以下包括主動脈旁淋巴結區(qū)放射治療（20-30Gy)。不做預防性縱隔照射，因為該區(qū)域復發(fā)率極低。一部分病人由于發(fā)生放療并發(fā)癥的危險性較大及少數(shù)T1、T2病變的病人可不做放療而選擇單純術后隨訪觀察。兩種方法對I期精原細胞瘤病人治愈率幾乎均為100%。但未行輔助放療的病人中15-20%會復發(fā)，中位復發(fā)時間為術后12個月，也有術后5年后復發(fā)的。復發(fā)后經(jīng)化療仍可治愈。
II期：睪丸切除術后應行膈以下包括主動脈旁和同側髂血管旁淋巴結區(qū)放射治療
（35-40Gy)。不做預防性縱隔照射。如患者患有馬蹄腎，則不適合放療，按預后好的GCT給予化療。
IIC和III期：IIC期患者有巨大腹膜后淋巴結轉移，則按預后好的GCT行化療（見后述危險因素分級)。化療后根據(jù)影像學檢查是否有腫瘤殘存，分別采取觀察隨訪、手術切除/活檢或放射治療。如選擇手術，則不建議行腹膜后淋巴結清掃，因為在精原細胞瘤病人由于廣泛纖維化而存在技術上的困難，可能導致嚴重的并發(fā)癥。如CT提示病變進展則行解救治療。醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cnIII期或性腺外（如縱隔)精原細胞瘤病人則根據(jù)預后分級行化療。除存在肺以外內(nèi)臟轉移者為中度危險以外，其他IIIC病人均為預后好的病人，約90%晚期可通過含順鉑方案治愈。
I期和IIA、IIB的放療后復發(fā)：可按預后好的非精原細胞瘤給予3周期BEP或4周期EP方案化療。治愈率90%左右。中等預后的病人（有肺以外內(nèi)臟轉移)給予4周期BEP或參加臨床試驗。化療后，如果殘存病灶大于3cm可考慮手術或放療或隨訪觀察。
（二)非精原細胞瘤
在分期基礎上進行的治療包括觀察、化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結清掃（RPLND)。
I期：IA期病人睪丸切除術后有兩種選擇：觀察或RPLND。治愈率均超過95%。單純觀察的病人必須堅持密切隨訪才能獲得如此高的治愈率，其中20-30%復發(fā)的病人可通過化療治愈。約20%I期非精原細胞瘤病人行RPLND時發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。行RPLND的病人雙側清掃最大的并發(fā)癥是射精障礙而致不育。保留神經(jīng)的技術可使90%病例保留射精功能。如果清掃的淋巴結未發(fā)現(xiàn)轉移，則術后不用行輔助化療。如果淋巴結有受侵，是否化療取決于淋巴結受侵的程度以及病人對長期隨訪的依從性。醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cnIB期病人術后有三種選擇：觀察、化療和RPLND。推薦行RPLND。如沒有條件行RPLND則行2周期BEP方案化療。如果病人為T2，且有血管受侵則不推薦單純觀察。IS期病人血清標記物持續(xù)升高，提示可能存在腫瘤遠處播散，則按預后好的GCT給予化療。
II期：IIA病人睪丸切除術后的治療主要根據(jù)血清標記物水平。如升高，則給予化療，如陰性，則考慮RPLND或化療。行RPLND的病人如為PN2則術后行2周期BEP化療，PN1的則觀察。IIB病人的治療依據(jù)血清標記物和影像學檢查。病變范圍大的先化療再考慮RPLND及術后化療。
IIC和III期：按病人不同預后分級給予化療�；熀驝R的病人以及有腫瘤殘存的病人可根據(jù)情況分別給予觀察隨訪、手術切除或解救化療。
