2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)腫瘤內(nèi)科水平能力測試綜合復習題(五)
第六章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤
五、腎癌的治療原則
（一)局限性腎癌：首選外科治療，包括根治性腎切除術和保留腎單位手術。
外科手術是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術時，不推薦加區(qū)域或擴大淋巴結清掃術。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術后轉移灶可自行消失。
1. 根治性腎切除手術：是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法 [17-19]。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及輸尿管上1/2段。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術后轉移灶可自行消失。醫(yī)學全在線jfsoft.net.cn現(xiàn)代觀點認為：如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術[20-22]。但此種情況下如手術中發(fā)現(xiàn)同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺。
2. 保留腎單位手術(Nephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應證選擇實施NSS，其療效同根治性腎切除術。jfsoft.net.cnNSS腎實質(zhì)切除范圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發(fā)性腎癌。
NSS適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者、以及雙側腎癌等。
NSS相對適應證：醫(yī)學.全在線jfsoft.net.cn腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾�。ㄈ�高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等)患者。
NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。
3. 術后輔助治療：局限性腎癌手術后尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90%以上，不推薦術后選用輔助治療。醫(yī)學全在線jfsoft.net.cnpT1b~pT2期腎癌手術后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉移。手術后的放、化療不能減少轉移率，不推薦術后常規(guī)應用輔助性放、化療。推薦定期隨診觀察，待發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移再進行以內(nèi)科為主的綜合治療。
（二)局部浸潤性腎癌：局部浸潤性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術后尚無標準治療方案。
1. 淋巴結清掃術：淋巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結陽性患者往往伴有遠處轉移，需聯(lián)合免疫治療，且只對少部分患者有益。對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術+腫大淋巴結切除術。
2. 下腔靜脈瘤栓的外科治療：建議對臨床分期為T3bN0M0，且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。
3. 術后輔助治療：對手術后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇)為主的化療或（和)放療。醫(yī) 學全,在線.搜集.整理jfsoft.net.cn腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術后放療。
（三)轉移性腎癌：以內(nèi)科治療為主的綜合治療。一小部分腎透明細胞癌病人對免疫治療敏感。如果病人一般狀況可（卡氏評分80分以上)，腫瘤負荷小，以肺為主要轉移部位，則可考慮細胞因子如干擾素(IFN)和白細胞介素-2(IL-2) 的單獨或聯(lián)合應用。醫(yī)學全在線.搜集整理jfsoft.net.cn單用有效率10%~20%，長期生存率低。有報道高劑量IL-2與低劑量IL-2聯(lián)合或不聯(lián)合IFN比較，可使少數(shù)病人獲得持續(xù)緩解，但毒性反應大，在少部分一般狀況好的病人可以考慮。新作用機制的靶向治療藥物如索拉非尼（Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)、CCI-779等有望在腎透明細胞癌病人中獲得好的療效。其他非透明細胞癌應用細胞因子治療無效，可考慮吉西他濱、卡培他濱等進行化療。
六、預后
預后不良的幾個因素：未分化癌；腫瘤直接侵及鄰近臟器； 淋巴結轉移；全身癥狀:發(fā)熱、貧血（血色素<10g/100ml)、消瘦、血沉快（>130mm/小時)、病人行為狀態(tài)平分低于50分。
