2012年度廣東省衛(wèi)生高級(jí)醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)資料—酸堿平衡失常(二)
第三節(jié) 酸堿平衡失常
二、代謝性堿中毒
【病因和發(fā)病機(jī)制】
大多數(shù)是由于各種原因致腎小管HCO3-重吸收過多(如血容量不足,Cl-一或鉀喪失)引起。
(一)近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大
1.容量不足性堿中毒 嘔吐、幽門梗阻、胃引流等致大量HCl丟失,而腸液中的HCO3-因來被胃酸中和兩吸收過多,造成堿血癥;血容量不足,腎重吸收鈉和HCO3-增加,出現(xiàn)反常性酸性尿,血HCO3-和pH升高,導(dǎo)致容量不足性堿中毒。
2.缺鉀性堿中毒 缺鉀時(shí),H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),腎小管排H+增加,Na+、HCO3-重吸收增多,產(chǎn)生缺鉀性代謝性堿中毒,多同時(shí)伴有Cl-缺乏。
3.低氯性堿中毒 ①胃液丟失造成一過性堿血癥,由于腎小管細(xì)胞的Cl-減少,Na+、K+、HCO3-再吸收增加;②排鉀性利尿藥使排Cl-多于排Na+;③原發(fā)性醛固酮增多癥致低氯性堿中毒。上述情況經(jīng)補(bǔ)氯后可糾正堿中毒,故稱為“對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒”。
4.高碳酸血癥性堿中毒 慢性呼吸性酸中毒(如通氣不足糾正過快,PaCO2急劇下降)因腎重吸收HCO3-增加而致堿中毒。
(二)腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加
進(jìn)入終末腎單位的Na+增加,一方面促進(jìn)腎泌酸,另一方面引起腎HCO3-產(chǎn)生增加(凈酸排泌增加),造成代謝性堿中毒(腎性代謝性堿中毒)。
1.使用排鉀保鈉類利尿藥 使遠(yuǎn)端腎小管中鈉鹽增加。另外,利尿藥還可造成血容量減少,低鉀血癥和低氯血癥。
2.鹽皮質(zhì)激素增加鹽皮質(zhì)激素過多促進(jìn)腎小管Na+的重吸收,泌H+、泌K+增加可導(dǎo)致代謝性堿中毒。
3.Liddle綜合征 造成潴鈉、排鉀,導(dǎo)致腎性代謝性堿中毒。
(三)有機(jī)酸的代謝轉(zhuǎn)化緩慢
是一過性代謝性堿中毒的重要原因。常見于糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療后,血液透析造成醋酸大量攝入等。
【代償機(jī)制】
體內(nèi)堿性物質(zhì)增多,緩沖系統(tǒng)即刻將強(qiáng)堿轉(zhuǎn)化為弱堿,使HCO3-消耗,而H2CO3增;抑制呼吸中樞,肺通氣減弱,CO2潴留,HCO3-代償性增加;。腎碳酸酐酶活力減弱而H+形成和排泌減少,NaHCO3重吸收也減少,使HCO3-/ H2CO3代償性恢復(fù)到20:1,pH正常。