2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱心血管內(nèi)科專業(yè)考試復(fù)習(xí)資料—瓣膜病(一)
瓣 膜 病
由于心臟瓣膜(包括瓣葉,腱索,乳頭肌)的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損,纖維化,粘連,缺血性壞死或先天發(fā)育畸型,使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和(或)關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。
二尖瓣狹窄
【 病史采集 】
1.病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。
2.風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)病史。
【 癥 狀 】
1.肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動(dòng)的關(guān)系。咳嗽,咯血及聲嘶的情況。
2.有無心律失常及栓塞的病史。
3.體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。
【 體格檢查 】
入院要求全面體格檢查。重點(diǎn)包括:
1.二尖瓣面容,紫紺,體位,頸靜脈怒張。
2.心臟檢查:可觸及舒張期震顫,第一心音亢進(jìn),部分病人可聞及開瓣音。竇性節(jié)律時(shí),肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn),分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。
3.肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn):呼吸頻率增快,肺部濕性羅音,肝臟增大,觸痛,醫(yī),學(xué).全,在.線jfsoft.net.cn肝頸回流征陽性,腹水。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1.三大常規(guī):肝腎功能,電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查,有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目根據(jù)病情選擇檢查。
2.胸部X光片(正位+側(cè)位吞鋇)根據(jù)病情盡快完成?梢娮蠓俊⒂沂以龃, 肺淤血表現(xiàn)。
3.心電圖:入院立即完成?梢姸獍關(guān)波,右室增大,房顫及其它心律失常。
4.超聲心動(dòng)圖:應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運(yùn)動(dòng),左房右室增大,二維可見瓣葉增厚變形,瓣口面積減小。有無附壁血栓。
【 診 斷 】
在有風(fēng)濕熱病史的患者,心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn),有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值。
【 鑒別診斷 】
主要鑒別診斷包括相對(duì)性二尖瓣狹窄,左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。
【 治 療 】
1.內(nèi)科治療:
(1) 一般治療:無癥狀時(shí)主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。年輕患者有風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療,同時(shí)用長(zhǎng)效青霉素120萬u/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。
(2) 出現(xiàn)心功能不全時(shí):
1)限制體力活動(dòng),重度心衰臥床休息1~2周。限鹽,1~2克/日。
2)洋地黃制劑:?jiǎn)渭兌獍戟M窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。
二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。
3)靜脈擴(kuò)張藥:視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供jfsoft.net.cn
(3) 快速房顫:無論有無心衰均用洋地黃,二周內(nèi)未用過洋地黃,地高辛0.25mg/日,如足量洋地黃仍難以控制心律,可選用其他抗心律失常藥物,但須注意洋地黃中毒。以控制心室律在100 次/分以下。
(4) 抗凝治療:下列情況必須抗凝治療:
1)二尖瓣病變合并房顫;
2)二尖瓣病變竇律,但以前有栓塞史。
3)二尖瓣病變換瓣術(shù)后。
華法令 2~3mg/日,檢測(cè)凝血酶原時(shí)間不超過對(duì)照25%或用藥前1.5~2倍或力抗栓250mg/日。
2.手術(shù)治療:
(1)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。
(2)二尖瓣成形術(shù)。(閉式分離或直視分離。)
(3)二尖瓣瓣膜置換術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1.治愈:心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí),休息時(shí)房顫控制心室率在100次/分以下。
2.好轉(zhuǎn):心功能明顯改善了1~2級(jí)。房顫控制心室律在100次/分以下。jfsoft.net.cn
3.未愈:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。
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