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2012年度新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生高級(jí)職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(三)

來源:本站原創(chuàng) 更新時(shí)間:2011/10/9 高級(jí)職稱考試論壇 考試題庫 評(píng)論

2012年度新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生高級(jí)職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(三)

 

【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
呼吸困難是最常見的癥狀,多伴有胸痛咳嗽。呼吸困難與胸廓順應(yīng)性下降,患側(cè)膈肌受壓,縱隔移位,肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。病因不同其癥狀有所差別。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人,常有發(fā)熱、干咳、胸痛,隨著胸水量的增加胸痛可緩解,但可出現(xiàn)胸悶氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者,一般無發(fā)熱,胸部隱痛,伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液多為滲出性,常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液,有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎,亦可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn癥狀也和積液量有關(guān),積液量少于0.3-0.5L時(shí)癥狀多不明顯,大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。
(二)體征
與積液量有關(guān)。少量積液時(shí),可無明顯體征,或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí),患側(cè)胸廓飽滿,觸覺語顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減低或消失?砂橛袣夤、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等,引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。
【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】
(一)診斷性胸腔穿刺和胸水檢查
對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要,大多數(shù)積液的原因通過胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺,如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。
1.外觀  漏出液透明清亮,靜置不凝固,比重<1.016-1.018。滲出液多呈草黃色,稍混濁,易有凝塊,比重>1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣,多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn
2.細(xì)胞  胸膜炎癥時(shí),胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水,應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容>外周血血細(xì)胞比容50%以上時(shí)為血胸。
惡性胸水中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞,反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn),應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形,易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5%。
3. pH和葡萄糖  正常胸水pH接近7.6。pH降低可見于不同原因的胸腔積液,膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性積液pH常降低,如PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常;而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣,使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜,葡萄糖和pH均較低,提示腫瘤廣泛浸潤(rùn),其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高,胸膜活檢陽性率高,胸膜固定術(shù)效果差,患者存活時(shí)間亦短。
4.病原體  胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng),有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng),陽性率僅2O%,巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
5.蛋白質(zhì)  滲出液的蛋白含量較高(>30g/L),胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量較低(<30g/L),以清蛋白為主,粘蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。
6.類脂  乳糜胸的胸水呈乳狀混濁,離心后不沉淀,蘇丹Ⅲ染成紅色;甘油三酯含量>1.24mmol/L,膽固醇不高,脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒,多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色,含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞),膽固醇多大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān),見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。
7.酶  滲出液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo),其值越高,表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。
胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí),淀粉酶溢漏致使該酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難,可能掩蓋其腹部癥狀,此時(shí)胸水淀粉酶已升高,臨床診斷應(yīng)予注意。淀粉酶同工酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷,如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂,則惡性腫瘤可能性極大。
腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí),因細(xì)胞免疫受刺激,淋巴細(xì)胞明顯增多,故胸水中ADA多高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。


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