2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導：燒傷創(chuàng)面處理的方法

1.早期切痂�、蠖葻齻�焦痂（即壞死組織)對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積Ⅲ度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區(qū)多次供皮，大大地發(fā)揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術安全性顯著提高，且已普遍開展，公認療效良好。

適應證　明確的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度燒傷10％以下，燒傷總面積不大，供皮區(qū)較多者，可在急診入院時或傷后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自體網狀或植皮；②Ⅲ度燒傷20-29％之間，總面積49％以下，可在傷后5－10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度燒傷30％以上，總面積50％以上，可在休克平穩(wěn)后水腫回吸收進展良好時，認真訂好手術計劃，5－15天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過20％較妥。當然具體實施時，隨臨床情況有所變化，應仔細考慮，傷員全身情況、醫(yī)務人員技術條件、有無質量良好的異體皮或異種皮源，有無充足的血源以及麻醉選擇等，以保護早期切痂的安全和良好效果。jfsoft.net.cn

早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結合創(chuàng)面感染情況去考慮，感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂干燥者，可稍向后延。②手術方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術。創(chuàng)面止血要完善。同種異體皮的質量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴重后果。手術宜分組進行，一或二組切痂，另一組準備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術時間。術中做好創(chuàng)面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計切痂植皮手術時間長者，放留置導尿管以便術中監(jiān)測尿量。

2.削痂　即在休克期后將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區(qū)的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色，有血管栓塞，說明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現黃色顆粒，表示已達脂肪層。已削成Ⅲ度的創(chuàng)面應覆蓋自體皮。深Ⅱ度創(chuàng)面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創(chuàng)面。jfsoft.net.cn由于削痂深度不易準確，常常偏淺偏深，近年來臨床應用已較少，僅用于手部、關節(jié)區(qū)的深Ⅱ度燒傷，削痂后立即自體植皮。

3.自然脫痂　即在傷后取暴露療法，經2－3周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現肉芽組織、應盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創(chuàng)面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度燒傷，未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門診病人等。因其創(chuàng)面愈合時間較長，植皮區(qū)遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。

4.剝痂　可避免自然脫痂時間長，感染重而采用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷12－16天左右，Ⅲ度焦痂開始松動或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘余壞死組織削除，或甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。術中多次沖洗創(chuàng)面，制造一個新的感染輕的創(chuàng)基。

5.燒傷創(chuàng)面植皮法　植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應有計劃地分期批清除焦痂植皮，爭取在傷后6－7周內基本消滅創(chuàng)面。

（1)自體篩狀植皮：用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手術刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0.5－1.0cm，密度視需要而定。醫(yī)學全在,線jfsoft.net.cn這樣皮片既可擴大面積，又有利于創(chuàng)面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面，可以預防或減輕燒傷后畸形，遠期效果良好。

（2)網狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網狀切皮機上切出規(guī)則而密集的網孔，皮片拉開即成網狀，擴大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴大1.5、3、6、9倍，可用較小皮片覆蓋較大的創(chuàng)面。該法節(jié)省皮源，縮短手術時間，適用于深度燒傷切、削痂后的創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面。擴大3倍者為最常用，1.5倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。醫(yī)學全在,線jfsoft.net.cn為了減少網眼處創(chuàng)面暴露，常需用網狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。

（3)自體小片植皮：將薄皮片剪切成0.3－0.5或1.0cm以下的方形或長方形小塊，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距0.5cm左右，又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單，皮片生長條件較低，常用于肉芽創(chuàng)面，可擴大植皮面積，節(jié)省供皮區(qū)。但比較費時且遠期遺留斑狀瘢痕，易造成關節(jié)部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。

（4)大張篩狀異體（種)皮嵌植點狀自體皮：大面積Ⅲ度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機切出許多“門”形孔，2－3天后打開包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0.3－0.5cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創(chuàng)面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長，逐漸擴大，取代異體皮而融合成片，使創(chuàng)面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。

（5)自體及異體（種)皮相間移植：常用新鮮異體（種)皮，液氮儲存皮，剪成寬0.3－0.5cm點狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創(chuàng)面。異體（種)皮與自體皮生長后，創(chuàng)面得到初步覆蓋，隨后出現排異反應，由兩側的自體上皮擴展而愈合。jfsoft.net.cn該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質量較好，自體皮移植間距合適，生長擴散后可獲得一次性封閉創(chuàng)面的良好效果。

（6)微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過1.0mm2，在等滲鹽水中驅散。傾注于綢布上，在托盤內放一均勻布滿小孔的漏小盤，上放綢布、皮片，加生理鹽水達到漏盤的1／3－1／2.雙手提起托盤，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布后，再遇水則源于水面，此時絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤，鹽水經綢布、漏盤孔緩緩流進托盤，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創(chuàng)面。這樣供皮區(qū)與受皮區(qū)面積之比可達1：18，創(chuàng)面愈合時間5－8周。殘留創(chuàng)面需補充植皮。本法簡便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。

（7)自體表皮細胞培養(yǎng)與移植：是80年代發(fā)展的新動向。據報道，取自體表皮基底細胞進行細胞培養(yǎng)，3周左右在培養(yǎng)瓶內擴展生長成一張復層表皮皮片。許多張培養(yǎng)皮片移植于部分燒傷創(chuàng)面，成功地治愈一些危重燒傷病例。移植后8天形成角質層，3個月后有10層表皮細胞，基底膜發(fā)育良好，表皮下網織纖維較完整。國內許多單位正加緊進行研究。由于表皮細胞培養(yǎng)傳代技術復雜，上皮細胞生長中抗感染能力弱，過渡到臨床廣泛應用尚需攻克一些難關，但其發(fā)展前景將使燒傷治療改觀。

（8)供皮部題：燒傷傷員的供皮區(qū)必須十分珍惜，應做到有計劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復的需要。應用頭皮作供皮區(qū)由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強，切取薄皮后能較快愈合，6－7天可以重復切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發(fā)生長。四肢軀干的非燒傷區(qū)，淺Ⅱ度及深Ⅱ度愈合區(qū)，亦可在首次供皮后2－3周重復供皮。

廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用異體（種)皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暫時覆蓋創(chuàng)面、預防感染，減少體液和蛋白質的丟失，為救治爭得時間。

異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時內仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。醫(yī)學全在線,搜集整,理jfsoft.net.cn常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。

此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應范圍，臨床應用均可取得一定效果。

上一頁  [1] [2] [3] [4] 下一頁