心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第7期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病如何分型？
二、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)及輔助檢查有什么？
三、【問(wèn)題】如何治療穩(wěn)定型心絞痛？
具體解答
一、【問(wèn)題】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病如何分型？
根據(jù)發(fā)病機(jī)制和治療原則不同，冠心病分為兩大類(lèi):①急性冠脈綜合征（ACS)；②慢性冠脈病（CAD或稱(chēng)慢性缺血綜合征CIS)。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高，可將ACS 分為ST段抬高型急性冠脈綜合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS)。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果，NSTE- ACS又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛（UA)；慢性冠脈病包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、缺血性心肌病等。
二、【問(wèn)題】穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)及輔助檢查有什么？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1.部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。
3.誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。
4.持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3〜5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。
5.緩解方式 一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
（二)體征 平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血 以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。
實(shí)驗(yàn)室和其他檢査
（一)心臟X線檢查 可無(wú)異常，如已伴缺血性心肌病可見(jiàn)心影增大、肺充血等。
（二)心電圖檢查 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1.靜息時(shí) 約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
2.心絞痛發(fā)作時(shí) 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。
3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。本試驗(yàn)有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性， 單純運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。
（三)放射性核素檢查
1.核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn) 靜息時(shí)鉈顯像示灌注缺損主要見(jiàn)于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，則明顯的灌注缺損僅見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后心肌缺血區(qū)。
2.放射性核素心腔造影 測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。
3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET) 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。
（四)多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA) 判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。
（五)冠狀動(dòng)脈造影 目前是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級(jí):①Ⅰ級(jí):25%〜49%；②Ⅱ級(jí)：50%〜74%；③Ⅲ級(jí):75%〜99%（嚴(yán)重狹窄)；④Ⅳ級(jí)：100%（完全閉塞)。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%〜75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%〜70%者也有一定意義。
（六)其他檢查 二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像以及冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR)等。
三、【問(wèn)題】如何治療穩(wěn)定型心絞痛？
治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。
（一)發(fā)作時(shí)的治療
1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，癥狀即可逐漸消失。
2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。
（1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1〜2分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。
（2)硝酸異山梨酯:可用5〜10mg，舌下含化，2〜5分鐘見(jiàn)效，作用維持2〜3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。
在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。
（二)緩解期的治療
1.生活方式的調(diào)整 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。
2.藥物治療 改善缺血、減輕癥狀的藥物。
（1)β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管)流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類(lèi)合用有協(xié)同作用；②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。
（2)硝酸酯制劑:為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量。
（3)鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張周?chē)�，降低�?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。
（4)曲美他嗪:通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。
預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物有：
（1)阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有藥物禁忌證都應(yīng)服用。
（2)氯吡格雷:通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴(lài)激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。
（3)β受體阻滯劑:長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。
（4)他汀類(lèi)藥物:有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。
（5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。
3.血管重建治療
（1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以明顯降低高危患者的心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。
（2)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
（3)心臟康復(fù):運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。
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