2009年內(nèi)科主治醫(yī)師考試經(jīng)典習(xí)題解答（3)
【內(nèi)科學(xué)】問題：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。治療心律失常首選：
A.利多卡因
B.異搏定
C.乙胺碘呋酮
D.同步直流電復(fù)律
E.普羅帕酮
答案及解析：本題選D.
55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶（提示有血流動學(xué)異常，故考慮同步直流電復(fù)律)，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關(guān)系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。
患者已行心電圖檢查，如為房顫，應(yīng)提示為大小不等的小F波。
患者急性心肌梗死后，最易出現(xiàn)室性心律失常，以室性期前收縮和室性心動過速最多見。非陣發(fā)性室速的室率在60-110次/分；心動過速逐漸開始和終止；竇房結(jié)和心室起搏點可竟?fàn)幮钥刂菩姆亢突蛐氖壹�，可發(fā)生房室分離，心室奪獲或融合波。題中考慮非陣發(fā)性室性心動過速。治療予同步直流電復(fù)律。
相關(guān)內(nèi)容
除β受體阻滯劑外，即刻和長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對出現(xiàn)并不一定增加心室顫動危險，但需密切監(jiān)測。如室上性心動過速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡亂等治療基礎(chǔ)上進行。
1.室性期前收縮和非持續(xù)性室性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續(xù)0.5mg/min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動力學(xué)需進行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。
2.對持續(xù)性多形性室速或心室顫動，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J.如不成功，給予300-360J重復(fù)除顫。（注：依設(shè)備不同有差異)
3.對緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。
4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到2度或3度，伴有血流動力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時的經(jīng)靜脈右心室內(nèi)膜起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。
5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。
【內(nèi)科學(xué)】男性，64歲，因急劇胸痛8小時入院，含服硝酸甘油效果不佳，血壓l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶發(fā)性室早，心電圖示胸導(dǎo)T波高尖，哪種治療效佳
A.口服巰甲丙脯酸醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
B.口服地爾硫卓
C.靜注利多卡因
D.口服美西律
E.靜注美多洛爾繼以口服
問題1、0806：偶發(fā)的室早如何處理，無需利多卡因？
答案及解析：本題選E.
教材中有如下描述：室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10min重復(fù)一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。
問題2、此題可否用：地爾硫卓？硝苯地平？
sophie2007：患者急劇胸痛8小時入院，可以選用鈣離子拮抗劑來擴管、負性肌力和減慢心率，為什么不選用呢？
解析：考慮是酌情使用CCB類藥物。地爾硫卓和硝苯地平都是CCB類藥。
教材中有這樣一些描述：在心梗的治療中，鈣離子拮抗劑一直未能顯示降低MI后的死亡率，并且顯示它對某些心血管病有害。維拉帕米或硫氮卓酮可以緩解或控制MI后無心衰、左室功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的進行性缺血、或快速心房顫動且β受體阻滯劑無效的患者。
教材中的評價是這樣的：下列療法（指CCB類藥物和極化液療法及促心肌代謝藥物如維生素C等)可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用，部分觀點尚存有爭論，可根據(jù)患者具體情況考慮選用。
【內(nèi)科學(xué)】男性，24歲，心悸，多食，消瘦，易激動4個月，甲狀腺I度腫大，甲狀腺吸碘率3小時60％，24小時72％，診斷為Graves病。首先的治療為下列哪種
A.丙基硫氧嘧啶治療
B.過氯酸鉀治療
C.復(fù)方碘溶液治療
D.手術(shù)治療
E.131I治療
請解釋？
答案及解析：本題選A.
題中患者診斷Graves病，首選口服藥物治療。丙基硫氧嘧啶為抗甲狀腺藥，用于甲狀腺功能亢進，同甲巰咪唑。
藥物治療、放射碘治療及手術(shù)治療三種，各有其優(yōu)缺點。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其他并發(fā)癥或合并癥，以及病人的意愿、醫(yī)療條件和醫(yī)師的經(jīng)驗等多種因素慎重選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨�。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com抗甲狀腺藥物療法應(yīng)用最廣，但僅能獲得40%-60%治愈率；余二者均為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，但缺點較多。
抗甲狀腺藥物：適應(yīng)于所甲亢患者的初始治療。
優(yōu)點：①療效肯定；②不導(dǎo)致永久性甲減；③方便、經(jīng)濟、使用安全。
缺點：①療程長，一般需1-2年，有的長達數(shù)年；②停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存在原發(fā)性或繼發(fā)性失效可能；③可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥。
放射性131碘治療：適應(yīng)證①中度甲亢，年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥物有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)；④某此高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。
手術(shù)適應(yīng)證：①中、重甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
相關(guān)內(nèi)容
甲狀腺呈對稱性彌漫性增大，質(zhì)軟，吞咽時上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上、下葉外側(cè)可聽到血管雜音（為連續(xù)性或以收縮期為主的吹風(fēng)樣雜音)，可觸及震顫（以腺體上部較明顯)。雜音明顯時可在整個甲狀腺區(qū)聽到，雜音明顯時可在整個甲狀腺區(qū)聽到，雜音和震顫為本病的較特異性體征，有重要診斷意義。
典型病例經(jīng)詳細詢問病史，依賴臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型病例（尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲亢或亞臨床型甲亢病例)易被誤診或漏診。在臨床上，遇有不明原因的體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢可能；對療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的確診有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查。血FT3、FT4（或TT3、TT4)增高及sTSH降低（<0.1mU/L)者符合甲亢；僅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考慮為T3型甲亢；僅FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。
