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地黃非重用不足以為功
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂
干地黃“治折跌絕筋,傷中逐血脈,填骨髓,長(zhǎng)肌肉,……除寒熱、
積聚,除痹!
《
傷寒雜病論》
中使用地黃的方劑有10首,分別是:
膠艾湯、
當(dāng)歸建中湯、
黃土湯、炙
甘草湯、
薯蕷丸、三物
黃芩湯、
百合地黃湯、
防己地黃湯、
腎氣丸、
大黃庶蟲丸。
10首方中地黃用量最大的是防己地黃湯,用
生地黃二斤,其次是
炙甘草湯用生地黃一斤。百合地黃湯則用生地黃汁一升。
大黃庶蟲丸用干地黃十兩,腎氣丸用干地黃八兩,當(dāng)歸建中湯的加減法中,若去血過(guò)多,崩傷內(nèi)衄不止,加地黃六兩,膠艾湯、三物
黃芩湯用干地黃四兩,黃土湯用地黃三兩,薯蕷丸用干地黃十分,用量皆相當(dāng)大。
地黃在配伍上有廣泛的親和力,如與養(yǎng)血、活血、益氣、溫陽(yáng)、清熱、養(yǎng)陰、利水均可配伍。
從地黃的使用指征來(lái)看,地黃用于皮膚干燥枯槁,大便干結(jié),口干舌干,唇干裂,舌瘦苔少,或唇紅舌紅,脈細(xì)數(shù)、結(jié)代。后世溫病驗(yàn)齒,葉天士“看舌之后,亦須驗(yàn)齒”,所以地黃的藥證當(dāng)是唇舌干燥,牙齒枯槁。但無(wú)論用于何證,配伍何藥,地黃都必須重用,非重用不足以為功。黃師用地黃常用30-90克,最大用至180克。
黃仕沛老師臨床上善用地黃,他認(rèn)為,綜合來(lái)看,地黃之用在于滋陰養(yǎng)血,具體效能主要包括:1.潤(rùn)燥,2.制燥,3.定躁,4.安神、5.定悸。除此之外,地黃還可以止血、清熱,本文不一一盡述。
一、地黃劑的主要功效
1 潤(rùn)燥
1.1用于治療皮膚科疾病
《傷寒論》196條:“陽(yáng)明病,法多汗,反無(wú)汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也!贝四岁(yáng)明久虛,津液不足,汗源不充,故法多汗反無(wú)汗,而皮膚干燥瘙癢。如
蕁麻疹、
帶狀皰疹、
神經(jīng)性皮炎等,特別是老年性皮膚干燥癥,考慮為陽(yáng)明久虛,津液不足,潮紅,脫屑比較明顯者,黃師常用大劑量生地,最大用至90g。
黃師曾治一過(guò)敏性皮炎患者,全身片狀皮疹,干紅,瘙癢明顯,以甘草
瀉心湯加
麻黃、生地、
石膏治療,處方:
麻黃十二克(先)
川連六克 黃芩十五克
法夏二十四克
干
姜六克
大棗十五克 甘草三十克
黨參三十克
石膏九十克 生地三十克
十劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
黃師曾述,當(dāng)年黃繼祖師公,曾治一婦人,身癢久不愈,幾欲自盡,囑予生地煲瘦肉,服之越旬而愈。
我亦曾治一
糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,全身皮膚干燥、潮紅,瘙癢難忍,滿布搔抓的痕跡,抓痕處有滲血、諶液。發(fā)病已接近1年,時(shí)好時(shí)壞,本次加重接近1月,反復(fù)使用過(guò)多種抗過(guò)敏藥物,甚至使用過(guò)激素,效果不佳。予百合地黃湯合
麥門冬湯加減,處方:
百合三十克 生地三十克
麥冬六十克 法夏二十四克
大棗十五克 甘草十克 黨參三十克
并與生地三十克、甘草三十克煎水外洗,治療十余天后皮膚干燥、
瘙癢癥狀較前明顯緩解。
1.2用于治療陰枯液竭的患者
黃仕沛老師認(rèn)為欲養(yǎng)真陰非重用生地、麥冬不足以為功。
仲景的炙甘草湯、薯蕷丸,甚至大黃庶蟲丸中使用生地,都是因?yàn)樗茏剃庰B(yǎng)血,改善陰液枯竭的癥狀。
炙甘草湯又名復(fù)脈湯,《金匱要略﹒肺痿肺
癰咳嗽上氣脈證并治》附《外臺(tái)秘要》“肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”。現(xiàn)代很多醫(yī)生都用炙甘草湯改善腫瘤患者的惡液質(zhì)狀態(tài)。黃師曾以炙甘草湯治療
肺癌術(shù)后及冠心病支架植入術(shù)后陰液枯竭的患者,療效顯著。
薯蕷丸和大黃庶蟲丸都出自《金匱要略﹒血痹
虛勞脈證并治》。“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之。”此方自然是補(bǔ)虛之劑。“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛,大黃庶蟲丸主之!贝簏S庶蟲丸是《金匱要略》治療干血癆的方劑,治療瘀血內(nèi)結(jié)日久,伴有明顯的陰液枯竭。與治療婦人產(chǎn)后
腹痛的
下瘀血湯比較,本方重用地黃,并加用其他一些活血破瘀藥物,這便足見仲景組方的用意。《千金要方》有治月水不通,臍下堅(jiān),大如盤。
發(fā)熱往來(lái),下利羸瘦,方用生地黃三十斤,取汁,內(nèi)
干漆,為末一斤,微火煎,令為丸,每服酒下如梧丸大三丸。此方也是化在瘀的同時(shí),重用大量生地治療陰枯液竭。八十年代初,黃師就以大黃庶蟲丸治愈一例疑為席漢氏綜合征的消瘦、肌膚甲錯(cuò)、腹脹、
閉經(jīng)患者,取得了很好的效果。
黃師曾治一
鼻咽癌放化療術(shù)后中年男性,2011年6月初確診,6月中旬接受化療,約兩周前化療完成。8月22日開始接受放射治療,現(xiàn)仍進(jìn)行中。9月初逐漸出現(xiàn)口腔潰瘍,咽喉干痛,飲食難進(jìn),胃脘脹滿,
嘔吐。曾用西藥治療,效果不顯。9月27日經(jīng)友人介紹請(qǐng)黃仕沛老師診治?淘\患者咽痛、咽干、口干,口腔雙側(cè)頰側(cè)潰瘍,舌面潰瘍,吞咽障礙,飲食難進(jìn),胃脘脹滿,時(shí)有嘔吐,唇舌紅色如染,舌干瘦,無(wú)苔。不寐而煩。
黃師擬
黃連阿膠雞子黃湯合
麥門冬湯加生地。
處方:黃蓮6克、黃芩15克、
白芍15克、大棗5克、黨參30克、法夏60克、麥冬30克、生地90克、甘草30克、阿膠15克(烊化,兌)、
雞蛋黃一枚(藥成放之?dāng)嚢?。七劑。
10月4日再診,諸證悉除;唇舌紅已退,如常色,口腔及舌痛潰瘍己愈,唯余咽仍有少痛,能進(jìn)食粥、面條。除10月3日一點(diǎn)醒來(lái),個(gè)多小時(shí)后才再入睡,幾天來(lái)睡得很好。
2 制燥
地黃在經(jīng)方的配伍中還有制燥的作用。如炙甘草湯三分陽(yáng)藥,七分陰藥,此方中地黃還有制
桂枝溫燥的作用。如防己地黃湯,生地二斤配伍防己、
防風(fēng)、桂枝等辛溫的藥物也是此意。《千金》、《外臺(tái)》亦有多方是使用地黃制燥的。后世方如大
秦艽湯用地黃也是此理。
黃師用溫燥藥物時(shí)也常用生地制燥,如曾治一例
腦梗塞恢復(fù)期患者,左側(cè)肢體乏力,言語(yǔ)欠清,但舌紅少苔,大便干結(jié),便予
續(xù)命湯加生地90克,治療后舌紅、
便秘癥狀好轉(zhuǎn),肢體活動(dòng)功能也較前改善。
3定躁
躁者,躁動(dòng)不安,定躁即定躁熄風(fēng),風(fēng)指的就是后世的所謂“內(nèi)風(fēng)”, 所以這里所謂定躁就如同后世醫(yī)家的育陰熄風(fēng)。此時(shí)生地更應(yīng)用大量,一般90-120克。
防己地黃湯出自《金匱要略﹒中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“治病如狂狀,妄行,獨(dú)語(yǔ)不休,無(wú)寒熱,其脈浮!秉S仕沛老師認(rèn)為,仲景的防己地黃湯重用生地二斤,滋陰養(yǎng)血,治療以陰虛陽(yáng)亢為主的中風(fēng),開后世育陰熄風(fēng)的先河。
葉天士喜用生地育陰,《臨證指南醫(yī)案﹒肝風(fēng)門》的三十二個(gè)醫(yī)案中,用地黃的有二十多案,可見地黃的重要。吳鞠通的復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯、
大定風(fēng)珠及張錫純的
建瓴湯皆用地黃。
黃師曾以防己地黃湯治療兩例腦梗塞后出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)的患者,一例雙手舞動(dòng)不止,型似
蘭花,一例嘴巴不自主抖動(dòng),皆用生地九十克,治療后癥狀緩解,未見再次發(fā)作。
楊森榮師兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院,除氣促、咳痰以外,還出現(xiàn)雙上肢不自主顫動(dòng),師兄以防己地黃湯,生地120克治療,數(shù)劑后雙上肢顫動(dòng)停止。
葉天士有:“凡肝陽(yáng)有余,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐咸降,務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱,則升者伏矣”。黃師還認(rèn)為后世提出的平肝熄風(fēng),育陰潛陽(yáng)之法,實(shí)蘊(yùn)含于風(fēng)引、侯氏黑散、防己地黃湯三方之中。候氏黑散的
菊花清肝熱,
皂礬除痰;風(fēng)引湯介類潛陽(yáng),大黃通腑;防己地黃湯以地黃養(yǎng)陰血。臨床上三方應(yīng)互聯(lián)使用。黃師曾治一腦梗塞急性期的老年男性,左側(cè)上下肢不自主舞動(dòng)不休,以防己地黃湯育陰合金石介類潛陽(yáng),生地最大用至一百二十克,十余劑后不自主運(yùn)動(dòng)得以控制,現(xiàn)行動(dòng)如常。
4 安神
仲景用地黃的方劑十首,其中用生地黃的方劑包括炙甘草湯、防己地黃湯、百合地黃湯共有三首,這三個(gè)方證皆有“神”的癥狀,如防己地黃湯“如狂狀,妄行,獨(dú)語(yǔ)不休”,百合地黃湯所治
百合病“意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時(shí),或有不聞食臭時(shí)”的“神識(shí)之疾”。 此時(shí)生地也應(yīng)用90-120克。
黃師近期治療一老年女性患者,近期常有幻聽,似覺常常聽見隔壁的敲擊聲,問(wèn)其子女均未聽見,故心煩意亂,心中怵惕不安,夜間常不能入睡。黃師先以
柴胡加
龍骨牡蠣湯治療,一周后患者
心悸癥狀明顯緩解。但仍有明顯幻覺,難以入睡,遂改予防己地黃湯加減,處方:
防己二十四克 生地九十克 桂枝二十克 防風(fēng)十五克
甘草十克 生龍牡各三十克
兩周后幻聽減少,地黃逐漸加量至一百五十克,繼續(xù)服用治療。
5定悸
《傷寒論》第178條:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”,炙甘草湯重用生地一斤,是治療心悸的千古名方。
曹穎甫用本方深有體會(huì),他說(shuō):“脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之。此仲景先師之法,不可更變也!笨芍^一語(yǔ)中的。仲景治悸有多方,但脈結(jié)代而又心動(dòng)悸者,此無(wú)可替代之方也!督(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中共載有三案,如唐君案:“素有心臟病,每年買舟到香港,就診于名醫(yī)陳伯壇先生,先生用經(jīng)方,藥量特重,如桂枝、
生姜之屬動(dòng)以兩計(jì)。大鍋煎熬,藥味奇辣,而唐君服之,疾輒良已。今冬心悸,脈結(jié)代又發(fā),師與炙甘草湯,服至三五劑,心悸愈,結(jié)代漸稀……!鄙罡谢洔麅晌唤(jīng)方大家,解讀《傷寒論》雖各有見地,然審證用藥則一也。
當(dāng)然對(duì)于治療心悸,桂枝是最關(guān)鍵的,但后世解釋炙甘草湯多認(rèn)為生地黃有此功效。黃師以炙甘草湯治療
心律失常包括頻發(fā)室性、
預(yù)激綜合征等多例,每次皆能起效。
二、地黃劑的煎煮法
仲景凡地黃劑均與酒同用,幾成定例。
歷代注家多從酒之性去詮釋;如“酒可通經(jīng)”,柯韻伯則曰:“清酒引之上行。”但細(xì)觀仲師之地黃方,如膠艾湯亦與酒同煎,然膠艾湯乃
止血方,無(wú)須通經(jīng),也無(wú)須引藥上行。防己地黃湯是以酒漬防己等四味一宿,絞取汁,再與地黃汁和合。尤在涇釋:“酒浸取汁,用是輕清,歸之于陽(yáng),以散其邪!笨梢娮⒓页B湟芙馑滋,恐非仲景原意也。試想藥與酒同煎,湯成則酒味俱揮發(fā)殆盡,何以通經(jīng)、上行?近人解釋地黃劑用酒同煎是起“溶媒”作用,有利于地黃等有效成份析出,應(yīng)為仲師本意也。
黃師于大劑量生地的地黃劑,如炙甘草湯、防己地黃湯等也常與酒同煎。漢代未有蒸餾酒,故不應(yīng)是
高粱酒之類,應(yīng)是黃酒,如花雕酒之類。但如果如炙甘草湯以“清酒七升,水八升”同煎則酒費(fèi)不菲也。我們往往是以水七、八碗煎至三碗左右,放花雕酒半支或一支。再煎成一碗。感覺放酒效果較好。
三、生地固可涼血,但并非虛人不能用
世人一般認(rèn)為,
熟地補(bǔ)血,生地?cái)⊙,所以一般滋養(yǎng)補(bǔ)虛用熟地,涼血?jiǎng)t用生地。其實(shí)
并非如此。
首先,漢時(shí)并無(wú)熟地,但仲景用地黃總體是用來(lái)治虛的。
其次,熟地補(bǔ)血,生地?cái)⊙,此說(shuō)可能來(lái)自葉天士的“入血就恐耗血?jiǎng)友,直須涼血散血,如生地……”。但葉天士又有“舌淡紅無(wú)色者,或干而色不榮者,當(dāng)是胃津傷而氣無(wú)化液也,當(dāng)用炙甘草湯,不可用寒涼藥” 之說(shuō)。由此可見,葉氏認(rèn)為重用一斤生地的炙甘草湯并不是寒涼藥,而是改善胃津損傷的補(bǔ)虛藥,那么葉氏同樣也將生地用作補(bǔ)虛。
再次,吳鞠通用生地皆是“非重用,不為功”。細(xì)看《溫病條辨》中的各方,“陽(yáng)明溫病,無(wú)上焦癥,數(shù)日不大便,當(dāng)下之;若其人陰素虛,不可行承氣者,
增液湯主之!庇秩纭瓣(yáng)明溫病,下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,
益胃湯主之”;“下后無(wú)汗,脈不浮數(shù),清燥湯主之”;“下后數(shù)日,熱不退,或退不盡,口燥咽干,舌苔干黑,或金黃色,脈沉而有力者,護(hù)胃承氣湯微和之”;此外還有新加黃龍湯、
增液承氣湯。上述各方中用生地都是為了滋陰養(yǎng)血。
由此可見,生地固可涼血,但并不是說(shuō)虛人就不能用。