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經(jīng)方體質(zhì)研究:轉(zhuǎn):《傷寒論》與皮膚病

傷寒論》與皮膚病

各位同道,下午好。很高興有機(jī)會(huì)與大家交流治療皮膚病的一點(diǎn)體會(huì)。我演講的題目是《傷寒論與皮膚病》,但主旨不是探討112方的應(yīng)用心得,而是闡述如何借鑒傷寒的思想,提高審證求因、辨證論治的意識(shí)和能力,提高自我臨床水平,所以引用原文之處不多。我臨床經(jīng)驗(yàn)較少,就從最常見(jiàn)的銀屑病開(kāi)始。????????

大家都知道,銀屑病分三型:血熱、血瘀、血燥。最近一年我在門(mén)診,注意到一個(gè)現(xiàn)象:那些從未治療過(guò)的銀屑病人,絕大多數(shù)是血熱型,少數(shù)是血燥型,而那些皮損紫黑似墨,頑硬似鐵的血瘀型的都是經(jīng)過(guò)多次治療的患者。這種差異原因何在?難道血瘀型都是治療不當(dāng)造成的嗎?

這又讓我想起前兩天看到的一個(gè)蕁麻疹病人,他服用清開(kāi)靈1周后明顯好轉(zhuǎn),于是自己買(mǎi)藥,又服用2周,但這回不成了,非但蕁麻疹沒(méi)好,他還開(kāi)始牙疼、流鼻血了,同一種藥療效前好后差,這種差異原因何在?服用清熱藥怎么倒上火了?

剛接觸臨床的年輕醫(yī)生,多多少少都經(jīng)歷過(guò)類(lèi)似的情況,有時(shí)真是摸不著頭腦:病人來(lái)了,按部就班,辨證論治,藥方開(kāi)出去后,卻發(fā)現(xiàn)療效不佳:不止如此,有時(shí)病人服藥后舊病未去,又生新殃,與其服藥不如靜候自愈,誠(chéng)可謂下工尤不能及!
為什么會(huì)這樣???

我個(gè)人體會(huì):是因?yàn)椋何覀儾欢孀C論治的章法!——我們誤把教科書(shū)中的分型論治當(dāng)成真經(jīng),而根本沒(méi)見(jiàn)過(guò)真正的辨證論治?勺鳛橐粋(gè)職業(yè)中醫(yī)師必須知道:分型論治是寫(xiě)給業(yè)余選手看的!作為職業(yè)選手要有更高的標(biāo)準(zhǔn)呀!高標(biāo)準(zhǔn)是什么?是辨證論治!辨證論治章法何在?我以為:在《傷寒論》中。

老邢,我們科著名的老病人,銀屑病,她有一天問(wèn)我:哎!張大夫,我發(fā)現(xiàn)身體弱的銀屑病人皮損由下向上消退; 身體強(qiáng)的銀屑病人皮損由上向下消退,是吧?

我不能準(zhǔn)確回答。

身處循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,當(dāng)我們沉醉于多中心、大樣本的RCT研究之中,而把古人的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)統(tǒng)歸于C、D級(jí)證據(jù)時(shí),是否能問(wèn)心無(wú)愧的說(shuō)我們對(duì)疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。為什么?因?yàn)槲覀兺艘粋(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生的本職工作是什么了!

中醫(yī),應(yīng)該做些什么?

做科研?寫(xiě)文章?編書(shū)?鉆研西醫(yī)?都不是:

讀讀《傷寒論》,看看仲景在做什么:——他在忙著治!??

讀過(guò)《傷寒論》,才知道一個(gè)臨床中醫(yī)師所當(dāng)用力處何在:在對(duì)病人、疾病、藥物的了解,在對(duì)診療過(guò)程火候的把握。

《傷寒論》給我們啟示:醫(yī)生要研究疾病的起承轉(zhuǎn)合,變化規(guī)律、疾病對(duì)藥物的反應(yīng)、人體對(duì)疾病的反應(yīng)規(guī)律,這才是臨床醫(yī)生的本職工作。

中醫(yī)的特色是整體觀,辨證論治

可如何辨證論治呢?
銀屑病很多文章,很多證型,往那一擺,每型各有一堆癥狀、體征,全背下來(lái)就會(huì)辨證論治了嗎?還差的遠(yuǎn)吶!那只是分型論治!那只是為了介紹各自的經(jīng)驗(yàn)呀!千萬(wàn)別以指為月呀!??
讀過(guò)《傷寒論》,才知道如何辨證論治:說(shuō)簡(jiǎn)略一些就是:審證求因。說(shuō)細(xì)致點(diǎn)就是:辨因辨果,辨輕重,辨緩急,辨氣血陰陽(yáng),辨表辨里,辨寒熱虛實(shí)。

“因果緩急虛實(shí)氣血陰陽(yáng)表里寒熱”是辨證論治的十四字秘訣。

“辨”存在于每時(shí)每刻。

這些都是中醫(yī)的基本功,看似簡(jiǎn)單,但上工與下工的區(qū)別就在這些基本功的純熟程度上。

每個(gè)人都應(yīng)該知道審證求因的重要性。這是第一位的,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為什么那么驕傲?就因?yàn)樗麄冏栽偸菍?duì)因治療。

??怎樣審證求因呢?

有的銀屑病病人百治不效,但一細(xì)問(wèn)發(fā)現(xiàn)和他一年前生了一次氣有關(guān),用舒肝解郁立效,這就叫審證求因!

葉天士治某婦女帶下,發(fā)于產(chǎn)后十年還稱(chēng)之為產(chǎn)后病,這也是審證求因。
我治過(guò)一個(gè)男病人,65歲,以面部皮炎20年,每年發(fā)作數(shù)月,此次復(fù)發(fā)7天,癢不能眠來(lái)診,皮損看上去就象玫瑰痤瘡,仔細(xì)一數(shù),丘疹過(guò)百,摸之較硬,抓痕累累。追問(wèn)病史,乃20年前在湖南販賣(mài)竹木家具時(shí)用外用藥泡腳治腳氣,腳氣剛好,面部就出皮炎了。再追問(wèn)腳氣,乃幼時(shí)在關(guān)外,足汗出后,晾腳受風(fēng)所致。因知病因在風(fēng)。反過(guò)頭來(lái)再問(wèn)面部皮炎發(fā)作特點(diǎn),則每于春季大發(fā),秋季小發(fā),服藥無(wú)效,冬夏自止。發(fā)作時(shí)不畏寒熱,而獨(dú)畏風(fēng),不畏西北風(fēng),只怕西南風(fēng),正印證了對(duì)病因的認(rèn)識(shí)。這就叫審證求因。

可有時(shí),你問(wèn)了半小時(shí)也求不著因,茫無(wú)頭緒,怎么辦?

求因不得,就得開(kāi)辨。??

某醫(yī)生值夜班,有病人患過(guò)敏性紫癜消化道出血,西藥迭進(jìn)而血不止,焦急萬(wàn)分,請(qǐng)老中醫(yī)會(huì)診,察色按脈后,書(shū)方: 人參30克急煎服。

湯入腹中,吐血立止。這就叫辨證論治。辨因辨果,辨輕重緩急,辨氣血陰陽(yáng), 辯表里寒熱虛實(shí)都涉及到了。論病情:出血,氣血俱病,屬里屬虛屬寒。出血是因,氣隨血脫是果;氣脫更不攝血,又為出血之因,惡性循環(huán)。論治療:氣脫為重,出血為輕;斂氣為急,補(bǔ)血為緩。
老中醫(yī)如此從容,取效如此快速,皆得力于傷寒也!

古人說(shuō)傷寒為萬(wàn)世立法,《傷寒論》為皮科“立法”了嗎?非也,是“示法”。

天下之病豈能盡于397法!397法乃示例也。示什么?——示如何辨陰陽(yáng)表里真假寒熱虛實(shí)氣血緩急因果等等。也就是:示辨證論治的章法!

這種示例在《傷寒論》里,俯拾皆是: 傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也,得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草湯與之,以復(fù)其陽(yáng);若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。
見(jiàn)“脈浮,自汗出,微惡寒”,與桂枝湯以攻其表,這只是常法。須知“獨(dú)處藏奸”,在這里,偏偏“小便數(shù),心煩,腳攣急”是辨證要點(diǎn)。這里涉及到辨真假、辨寒熱、辨虛實(shí)、辨表里。

方隨法立,法隨證出。辨證正確,療效必佳。秘訣全在這“因果緩急氣血陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)”十幾個(gè)字中。??

《素問(wèn) 舉痛論》曰:能知虛實(shí)之?dāng)?shù),秋毫在目。想象一下那境界,不躍躍欲試嗎?

面對(duì)紛繁復(fù)雜的皮膚病表現(xiàn),我們是否能做到次序井然,有條不紊呢?有時(shí)做不到。其原因就在于我們對(duì)疾病變化的了解不深。對(duì)中醫(yī)的生理學(xué)、病理學(xué)思考不夠。沒(méi)有按辨證論治的章法自我訓(xùn)練,基本功不扎實(shí),想問(wèn)題頭緒萬(wàn)千,卻沒(méi)有一根線索貫串始終。應(yīng)該以什么為線索呢?應(yīng)該以“因果緩急氣血陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)”十四字為線索。

??陳凱教授幫助后學(xué)的方式是提問(wèn),啟發(fā)你思考,如:為何瘢痕疙瘩易生于胸部,而不易生于面部?銀屑病為何冬重夏輕?為何冬天重反而用寒涼藥?銀屑病加重的先兆是什么? 銀屑病消退的先兆是什么?等等。
這些問(wèn)題個(gè)個(gè)直指中醫(yī)的生理學(xué)、病理學(xué),考察的都是臨床的基本功。也都可以用“因果緩急氣血陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)”這十四字秘訣破譯。

??各位同道,如果我們了解以上問(wèn)題的答案,那么我們治病就也能做到進(jìn)退有節(jié)了。但中醫(yī)臨床醫(yī)生往往臨床太粗心,滿(mǎn)足于幾首經(jīng)驗(yàn)方,治遍全世界。心里只有一個(gè)含糊的有效率,卻沒(méi)有一個(gè)個(gè)鮮活的病人。而西醫(yī)臨床家呢?可能是眼中有病而無(wú)人,診斷之后就千篇一律,效則效矣,不效就留待科學(xué)家的新發(fā)現(xiàn)。亦可謂不求甚解。

《傷寒論》沒(méi)有給皮科醫(yī)生任何直接的答案,但他告訴我們作為中醫(yī)該研究些什么: 去了解病,去了解病的脾氣、稟性,了解它對(duì)藥物的應(yīng)對(duì)之道,就象了解一個(gè)人何時(shí)會(huì)有何種反應(yīng)。

蕁麻疹病人許多都是定時(shí)加重,以午后和臨睡時(shí)為多,為什么?

又如皸裂性濕疹病人、銀屑病人為何冬重夏輕?為什么?

這是疾病本身的脾氣。

又如:有人自述服藥后始終毫無(wú)感覺(jué)。為什么?

再如:有人服藥開(kāi)頭有效,之后又毫無(wú)感覺(jué)了。這說(shuō)明什么?

這反映出疾病對(duì)藥物攻擊的應(yīng)對(duì)之道。

作為一個(gè)醫(yī)生必須有此覺(jué)悟,如果只會(huì)把疾病放在自己的對(duì)立面,不能設(shè)身處地的從疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百戰(zhàn)不殆呢?

何謂己?己指人體與藥物的脾性;何謂彼?彼指疾病自身的特點(diǎn)及其對(duì)人體和藥物的應(yīng)對(duì)之道。不能知己知彼,這在中醫(yī)里犯的就是格拒之病。人、病、藥格格不入,療效可想而知。關(guān)于這一點(diǎn)非三言?xún)烧Z(yǔ)可盡其蘊(yùn),咱們?cè)俜^(guò)來(lái)說(shuō)如何辨真假寒熱。

疾病有時(shí)很善于偽裝,外在表現(xiàn)與其本質(zhì)恰恰相反。

論曰:傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。(這是似寒實(shí)熱)

又曰:病人身大熱而反欲得近衣者,此表有熱,里有寒也。(這是似熱實(shí)寒)

能辨虛實(shí)寒熱,效果是很神奇的。

???? 舉前兩天病房的一個(gè)藥疹病人為例:主訴:咽痛劇烈,無(wú)休止時(shí)兩天,伴體溫39.2度1天。同時(shí)服用清熱解毒口服液、清開(kāi)靈口服液銀翹解毒顆粒三藥無(wú)效。細(xì)查其雖體溫高但自覺(jué)惡寒、不覺(jué)發(fā)熱;咽痛劇烈,但咽部、上腭均蒼白、不充血,扁體不大;詢(xún)其既往面色常黑,體胖易乏,為少陰傷寒標(biāo)準(zhǔn)型,故與麻黃附子甘草湯加桂枝急煎服。服藥第1口即自覺(jué)很舒服,服藥半小時(shí),即訴咽痛減10分之9,只有咳嗽或喝水時(shí)才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,緊跟著喝一口藥就不疼,緊跟著再喝一口水又疼,緊跟著再喝一口藥又不疼了。與此同時(shí)體溫穩(wěn)步下降。很是有趣。

不辨虛實(shí)寒熱也是很常見(jiàn)的,如:臨床常見(jiàn)膿皰型銀屑病,紅皮病,藥疹患者白細(xì)胞總數(shù)升高,西醫(yī)的問(wèn)題是是否應(yīng)用抗生素?中醫(yī)的問(wèn)題是是否清熱解毒?
多數(shù)西醫(yī)知道這種情況常是血漿濃縮導(dǎo)致WBC數(shù)上升,不可見(jiàn)WBC升高就用抗生素。但現(xiàn)在有的中醫(yī)卻寒熱陰陽(yáng)不辨,想都不想,廣譜抗生素保駕,是否清熱解毒?沒(méi)想過(guò)!可嘆,腦子完全西化了!還是個(gè)機(jī)械的西化!——當(dāng)然大多數(shù)中醫(yī)都能辨寒熱陰陽(yáng),但迫于諸多情況不得不如此保駕,這點(diǎn)大家都明白。

??身為中醫(yī),不會(huì)辨證,后果很?chē)?yán)重。

??曾治男性患者,六十余歲,即往有高血壓病史多年,銀屑病多年,近患銀屑病性紅皮病一年余,服清熱解毒藥數(shù)月而紅皮絲毫未退,其間兩度因心衰而轉(zhuǎn)內(nèi)科搶救,而治療一年病人仍周身紅腫,大量脫皮,每日醫(yī)者病者愁眉相對(duì)。今日思之,概在表之皮膚雖紅,而久用寒涼,其在里之臟腑早已寒冷徹骨了。兩度心衰正是亡陽(yáng)之象;颊吆髞(lái)出院,曾壯膽與之四君子湯,一周即見(jiàn)起色,然終未敢以四逆、真武治療,今日思之,甚覺(jué)遺憾。
????????想當(dāng)初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脫,亡陽(yáng)在即之時(shí),我的腦子還在銀屑病病根在血熱的教條里轉(zhuǎn)那,見(jiàn)病人大汗、喘促,想的還是氣血兩燔,麻杏石甘那!

論曰:少陰病,自利清水,色純青者,大承氣湯急下之。

又曰:少陰病,下利清谷,里寒外熱,通脈四逆湯主之。

一陰一陽(yáng),一寒一熱, 病人來(lái)了,主訴都是:大夫,我拉稀,水兒似的。若但知對(duì)癥用藥,而不仔細(xì)辨證,讓腹瀉牽著鼻子走,病人就只有死路一條!臟腑而能語(yǔ),醫(yī)者面如土。可不慎乎?

古人有云:見(jiàn)風(fēng)不治風(fēng),見(jiàn)血不止血,識(shí)得個(gè)中趣,方為醫(yī)中杰。有時(shí)讀《傷寒論》至?xí)奶,真覺(jué)得上下兩千年,仲景尤似在面前,那種喜悅非言語(yǔ)可以表達(dá)! 而皮科醫(yī)生若能見(jiàn)紅不清熱,見(jiàn)腫不利濕,見(jiàn)癢不疏風(fēng),可能就能躋身于中工之列了吧。

——但大多數(shù)人做不到,對(duì)中醫(yī)理論沒(méi)把握,對(duì)療效沒(méi)信心,所以只能抱住可見(jiàn)、可測(cè)的證據(jù)不放,祭起現(xiàn)代藥理學(xué)的大旗,頭疼醫(yī)頭,腳疼醫(yī)腳。其根源就在基本功不扎實(shí),導(dǎo)致對(duì)中醫(yī)理論沒(méi)有信心。如果真能用心讀書(shū),又有足夠的臨床機(jī)會(huì),用不了半年,就會(huì)知道:仲景不余欺也。

人家都說(shuō)中醫(yī)易學(xué)難精,確實(shí)如此。學(xué)一個(gè)月也能開(kāi)方,學(xué)六十年也能開(kāi)方。但湯入腹中,效果就不同了。面對(duì)病人,才是見(jiàn)真功夫時(shí)。

在皮膚病治療中常遇以下情況:服藥初有小效,繼而無(wú)效,還能守方否?又服藥后不輕反重,還守方否?臨床遇此,很難抉擇。

??還舉《傷寒論》為例:

桂枝湯煎服法中說(shuō):“若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服
盡;(若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之!D(zhuǎn)帖者加)服一劑盡,病癥尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三劑!彪m然這段大家皆能成誦,也都知道效不更方,但在危急時(shí)刻,能守方如此者又有幾人? 治銀屑病,雖然癢大減、疹色變淡,浸潤(rùn)減輕,但——一周出了一百個(gè)新疹,你還敢守方嗎?這是需要膽識(shí)的!我們今日又如何呢?我們有膽:斷腸草(雷公藤)我們常用、五石散(激素)我們常用,勝于古人遠(yuǎn)矣!但:我們無(wú)識(shí)!我們差的是什么呢?是對(duì)中醫(yī)理論的理解,說(shuō)白了就是一個(gè)“信”字。 我們信西醫(yī)多,信古人少。

??“真理多走一小步就是謬誤”,不信的反面就是僵化教條的迷信:再回到開(kāi)頭的問(wèn)題:銀屑病血瘀型是怎樣形成的呢?我看與迷信有關(guān):老專(zhuān)家說(shuō)了:銀屑病以熱為本、以毒為本,諸如此類(lèi),但執(zhí)一端,不能變通,目涼血、解毒,輕者數(shù)月,甚者經(jīng)年,本可直接解于血熱、血燥的卻因過(guò)用寒涼,寒凝血瘀,誤入歧途了,這恐怕是血瘀證形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐漸增多,是否說(shuō)明我們已經(jīng)離辨證論治越來(lái)越遠(yuǎn),離真正的中醫(yī)越來(lái)越遠(yuǎn)了呢?

我們都是皮科醫(yī)生,但首先是醫(yī)生,因而目光也不能只局限于消除皮損上。更不能局限于皮損一時(shí)的變化上。還舉銀屑病為例:病人怕出新疹,但新疹一個(gè)不出就好嗎?

臨床見(jiàn)到多少進(jìn)行期的病人涼血兩周,熱勢(shì)已消,就為了每天五六個(gè)新疹還是涼啊涼,一下子兩三個(gè)月,哎!不出新疹啦!見(jiàn)效!再接再厲!鞏固!又是五六個(gè)月! ——這回可真涼透了:成塊冰了。紫暗肥厚,短期別想消下去了。想起自己以前就這樣,真是慚愧!其實(shí)就是沒(méi)學(xué)過(guò)中醫(yī),也應(yīng)該明白治療的方向呀:看看消退期的病理和進(jìn)行期的病理多么相似,為什么非要取道靜止期呢?

再多問(wèn)一句:銀屑病皮疹全消就完事了嗎?我們能滿(mǎn)足于此嗎?

在臨床常見(jiàn)一些病人反復(fù)患一種皮膚病和另一種內(nèi)科病,二病此消彼長(zhǎng),此時(shí)我們常不得不思考:對(duì)于整體健康,得皮膚病是好是壞?例如: 62歲女性濕疹病人,萎縮性胃炎發(fā)作則濕疹愈,萎縮性胃炎癥狀減輕則濕疹發(fā)?怎么辦?又如 60歲男性蕁麻疹患者,蕁麻疹與心絞痛交替發(fā)作?怎么分析?

??從正面看:得了皮膚病是否沒(méi)有一點(diǎn)好處呢?

如前面的例子,蕁麻疹與心絞痛交替發(fā)作,而此規(guī)律不能打破時(shí)皮科醫(yī)生該怎么辦?

出現(xiàn)的癥狀都是邪氣嗎?是否是正氣抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)?

從反面看:皮膚光溜了是否就萬(wàn)事大吉了呢?
如果我們不把患病的機(jī)體當(dāng)成一個(gè)不辨敵我的家伙;如果我們把機(jī)體看成一個(gè)積極主動(dòng)面對(duì)外界威脅的有機(jī)體,那么我們需要思考另一個(gè)問(wèn)題:是什么使機(jī)體覺(jué)得有必要用得皮膚病的方式來(lái)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)?患皮膚病是否使一些人避免罹患其他惡疾?就象我們知道許多心理不健康的人容易患銀屑病,也容易患腫瘤。得銀屑病是否規(guī)避了患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)?

銀屑病,人體誤以為發(fā)生了什么情況才會(huì)命令表皮細(xì)胞大量增殖呢?為何誤判?什么因素激活了增殖?如何對(duì)治?也許這才應(yīng)是臨床醫(yī)學(xué)的研究方向。

古人云:善言古者,必有驗(yàn)于今。

又云:仁遠(yuǎn)乎哉?我欲仁,斯仁至矣。

各位同道,作為中醫(yī),我們就要學(xué)中醫(yī),用中醫(yī)。如果對(duì)中醫(yī)不過(guò)蜻蜓點(diǎn)水、浮光掠影,未能深入的話,又奢談什么中西醫(yī)結(jié)合呢?不要在中醫(yī)隊(duì)伍里以精通EBM、DME而自高。用中醫(yī)的方法治好病才是我們臨床醫(yī)生應(yīng)該努力的方向。

只要努力,我們就會(huì)成功。
轉(zhuǎn)自:http://user.qzone.qq。com/837263187?ptlang=2052&ADUIN=364007503&ADSESSION=1261043168&ADTAG=CLIENT.QQ.2653_FriendTip_QzoneFolder.0
[ 此帖被李小榮在2009-12-17 19:31重新編輯 ]

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因果緩急氣血陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)

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都是說(shuō)銀屑病的,要能說(shuō)說(shuō)白癜風(fēng)多好!

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診療模式淺談1西醫(yī)辯病2確定六綱3定方人4定藥人(為了減少醫(yī)療事故,為了提高療效)

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看了半天楞沒(méi)看出樓主想說(shuō)啥?啟發(fā)式教學(xué)?還是有所保留?不愿意講?不好講?偶霧里看花也沒(méi)看明白啥 真急人

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看看郭老的本能論就明白了
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