(轉(zhuǎn)帖)論張仲景治
眩暈之法
李玉玲
湖北中醫(yī)學(xué)院05級(jí)教改實(shí)驗(yàn)班
在《
傷寒論》和《金匱要略》中，眩暈又稱(chēng)“癲�！薄ⅰ懊把！�、“眩"或“冒”，共有9處條文涉及此癥，整理成篇，以饗同道，以希臨床勿忘仲景之法。所列標(biāo)明條數(shù)者，皆出自《傷寒論》，其他則出自《金匱要略》。
陽(yáng)虛飲停
1.
脾陽(yáng)虛，水氣上沖——
苓桂術(shù)甘湯 “傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……苓桂術(shù)甘湯主之。”（67)
脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，水氣上逆則心下逆滿；脾虛不能制水，水氣上沖則氣上沖胸。水氣上蒙清竅則頭暈，起則清陽(yáng)之氣更難達(dá)頭部，則頭暈?zāi)垦＜又�。脈沉主水，脈緊為寒，水寒為病，故脈沉緊。治當(dāng)溫陽(yáng)健脾，利水降沖，方用苓桂術(shù)甘湯。
茯苓為主藥，淡滲利水；
桂枝溫陽(yáng)降沖，配合茯苓溫陽(yáng)化氣，淡滲利水。
白術(shù)與茯苓相配，健脾利水，與
甘草相配，健脾益氣。本方溫能行氣，甘能補(bǔ)脾，燥能祛濕，淡能利水，合奏溫陽(yáng)健脾，利水化飲之效。在《金匱要略》中“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”與（67)條基本病機(jī)一致，故治法相同。
2．
腎陽(yáng)虛，水泛于上——真武湯
“……其人仍
發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”（82)腎陽(yáng)虛不能化氣行水，則水氣不行，水氣上凌于心上逆，蒙蔽清陽(yáng)則頭暈?zāi)垦��！瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋�！苯钊鉃樗畾饨䴘n，加之陽(yáng)虛失于溫養(yǎng)則時(shí)跳動(dòng)，身體振顫，站立不穩(wěn)，而欲倒仆于地。發(fā)熱乃虛陽(yáng)浮越于外所致。治以溫陽(yáng)利水，方用真武湯。
附子辛熱，溫腎壯陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)之火使水有所主；白術(shù)苦溫，燥濕健脾，使水有所制。白術(shù)附子同用，溫煦經(jīng)脈而除寒濕；生
姜辛溫，宣散水氣，亦可行水；茯苓淡滲利水，與白術(shù)相合，健運(yùn)中土；
芍藥斂陰和營(yíng)，并制
生姜，附子剛燥之性，保證二物既能溫經(jīng)散寒，又不傷陰耗液，五物合用，共奏溫陽(yáng)利水之功。
3．飲停下焦——
五苓散 “假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”證屬下焦飲逆，飲停下焦，
水氣凌心，水飲上逆犯胃，胃失和降故吐涎沫；上蒙清陽(yáng)，清陽(yáng)不升故眩暈，治療以五苓散化氣行水，導(dǎo)飲下行外出；方中茯苓，
豬苓，
澤瀉利水驅(qū)邪，白術(shù)健脾制水，桂枝辛溫溫陽(yáng)化氣兼具有發(fā)汗之功，故能使水飲之邪內(nèi)外分消。
飲邪偏盛
1．飲停心下——
澤瀉湯 “心下有支飲，其人若冒眩，澤瀉湯主之”。心下泛指胸隔胃脘，飲停心下，邪盛上返，蒙蔽清竅故眩暈，法當(dāng)健脾利水，用澤瀉湯。張仲景用澤瀉，利水祛邪，導(dǎo)濁陰下行，白術(shù)健脾燥濕，崇土制水。澤瀉湯常用與水飲上泛引起的眩暈病種涉及
梅尼埃病，
前庭神經(jīng)炎，
高血壓病，腦椎——基地動(dòng)脈供血不足等，臨證應(yīng)隨癥加減，如
嘔吐甚者，可加小
半夏湯；兼脾陽(yáng)不足者，可加苓桂術(shù)甘湯，兼
肝陽(yáng)上亢者，可見(jiàn)
菊花，
鉤藤，
天麻；兼肝陰不足者，可加
白芍，
枸杞子；兼氣血兩虛者，可加
黨參，
黃芪，
當(dāng)歸；情志不暢誘發(fā)者，可加
柴胡，
郁金，
合歡皮；兼
耳鳴者，可加
龍骨，
牡蠣；兼
耳聾者，可見(jiàn)石
菖蒲。
2.飲停隔間——
小半夏加茯苓湯 “卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。"水飲停聚隔間，若犯及、胃，
胃氣上逆則嘔，水飲阻滯氣機(jī)則心下痞；，邪盛上犯清陽(yáng)不升，故目眩，水氣凌心乃
心悸，法當(dāng)蠲飲降逆，宣陽(yáng)制水，用小半夏湯加茯苓湯。方中半夏，生姜既能蠲飲散結(jié)，開(kāi)宣上中兩焦陽(yáng)氣，又能降逆止嘔，安胃和氣，茯苓利水祛飲，寧心安神。
3．妊娠水氣——葵子茯苓散
“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之”。“妊娠有水氣”即后世所稱(chēng)的“
子腫”，此證多因胎氣影響，膀胱氣化被阻，水濕停聚所致。水盛身腫故身重，水停而衛(wèi)氣不行，故灑淅惡寒；水阻清陽(yáng)，清陽(yáng)不升則頭眩。治以葵子茯苓散利水通陽(yáng)，葵子滑利通竅，茯苓淡滲利水，使小便通利而水濕去，水有去路而氣化陽(yáng)通，則諸癥自除，此為葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之謂也。
濁邪上逆
1．谷疸，濕熱上熏——
茵陳蒿湯
“谷疸之為病，寒熱不食，食則頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，
茵陳蒿湯主之�！贝俗C為濕熱
黃疸，飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，營(yíng)衛(wèi)生化不利而致形寒發(fā)熱，不能飲食，若勉強(qiáng)進(jìn)食則
脾胃濕熱更甚，上熏則頭眩，心胸不安，久久濕熱波及血分則發(fā)為谷疸。當(dāng)治以清利濕熱，活血退黃，方用
茵陳蒿湯。茵陳清利濕熱退黃，
梔子清三焦之熱兼涼血，
大黃涼血活血，解毒。三藥合用，濕熱祛除，脾胃得健，頭眩則自除。
2．陽(yáng)明燥屎內(nèi)結(jié)——
大承氣湯 “病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”（242)證屬陽(yáng)明里實(shí)，燥熱與糟粕相結(jié)形成燥屎，腑氣不通，燥屎阻結(jié)，熱邪深伏于里，難達(dá)于外，故時(shí)有微熱。腑氣不通，燥熱上迫于肺則喘，熱邪上逆，擾亂清竅則頭眩。治以泄熱通腑，方用大承氣湯。
結(jié)語(yǔ)
關(guān)于眩暈，后世多從虛實(shí)論治，病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān)，虛者為髓海不足或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)則為風(fēng)，火，痰，淤，擾亂清空。虛者滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精益髓；實(shí)證則平肝潛陽(yáng)，清肝瀉火，化痰行瘀。常用處方有
天麻鉤藤飲、
歸脾湯、
左歸丸、
半夏白術(shù)天麻湯、
通竅活血湯之類(lèi)。然仲景認(rèn)為“無(wú)痰不作眩”，水濕痰飲等濁邪上泛，蒙蔽清竅則為眩。腎陽(yáng)虛者治以真武湯；脾陽(yáng)虛者治以苓桂術(shù)甘湯、五苓散；飲邪偏盛者治以澤瀉湯、小半夏加茯苓湯；妊娠水氣者治以
龍葵茯苓散；濁邪上犯者，治以大承氣湯、茵陳蒿湯。其中苓桂術(shù)甘湯，五苓散，小半夏加茯苓湯，均可用于治療狹義痰飲出現(xiàn)頭暈?zāi)垦０Y，但各有側(cè)重。苓桂術(shù)甘湯證為飲停心下胃脘，波及胸脅，部位偏于中上，伴胸脅支滿短氣等，其重在溫陽(yáng)健脾蠲飲；五苓散證是飲停下焦，病位偏于中下，伴臍下悸、吐涎沫，重在化氣行水；小半夏加茯苓湯湯是治療
懸飲停于心下胃脘及隔間，其部位偏于中上，伴有嘔吐、心下痞、悸等，重在蠲飲，和胃降逆。
