經(jīng)方體質(zhì)研究:跟師抄方病案節(jié)選

跟師抄方病案節(jié)選：
（—)王YX，男，58歲，中等身材，個(gè)頭偏高，膚色黃暗。既往病史：糖尿病、高血壓病、腔梗、眩暈癥、頸椎病、慢性結(jié)腸炎。因頭暈、乏力、睡眠差數(shù)月而求診于國醫(yī)堂。首診時(shí)患者頭暈甚，乏力，時(shí)胸悶，睡眠差，惡夢(mèng)多，胃納可，大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔簿白，脈弦細(xì)。
一診：黃連、黃芩、黃柏、制大黃、肉桂、生甘草。7劑后，患者訴癥狀改善不明顯；
二診：黃連溫膽湯合梔子厚樸湯；14劑后癥狀改善明顯；
三診：守二診方改梔子量10克為15克；21劑后患者頭暈消失，睡眠可，但訴仍乏力，特別是勞累后，有心慌感，含服西洋參后好轉(zhuǎn)。血壓、血糖控制可。舌質(zhì)暗，苔簿白。脈細(xì)弦。
四診：溫膽湯合生脈飲（生嗮參5克、麥冬15克、五味子5克)加酸棗仁、百合干，30劑。
案語：老師首診選用清熱瀉火方加肉桂、甘草調(diào)體治療乏效，二診毅然轉(zhuǎn)為調(diào)神，方選黃連溫膽湯合梔子厚樸湯立馬取效，并守方繼續(xù)取效。四診時(shí)黃師在調(diào)神的基礎(chǔ)上考慮了患者的一系列疾病譜，特別是高血壓病、糖尿病對(duì)心臟的影響故選用了生脈飲來補(bǔ)充患者體能，并加強(qiáng)改善睡眠力度加了酸棗仁、百合干。四診結(jié)束時(shí)黃師患者風(fēng)趣地對(duì)患者說：“這下有力了！”

患者的體型更像柴胡體質(zhì)，請(qǐng)教薛師姐，調(diào)神為什么不用柴胡加龍骨牡蠣湯？如從疾病譜上考慮似乎也可以合桂枝茯苓丸？

長的特別  

運(yùn)用溫膽湯和柴加龍牡湯是有明顯區(qū)別的，老師經(jīng)常把柴加龍牡湯合桂枝茯苓丸作為腦血管意外的專方使用，而案例中的病人雖然一大堆病史，但病情卻平穩(wěn)，而內(nèi)心的恐懼與擔(dān)心卻成為了主要矛盾，典型的PTSD，故不選用柴加龍牡湯。

謝謝師姐的指點(diǎn)

患者方P，女，42歲。
體質(zhì)描述：膚白，臉大，腰粗、腿粗，臉上油多；
病史如下：去年下半年始雙側(cè)頜下連及頸部長痤瘡，個(gè)大飽滿，略痛，故服用避孕藥，痤瘡有所改善，但體重飚升，從58公斤至68公斤，已停服避孕藥，痤瘡更茂盛，上腹部不適，嘈雜感，噯氣頻頻，食欲亢進(jìn)但控制甚，汗多，心煩，睡眠淺，易驚，月經(jīng)量少，一直便秘，常服排毒養(yǎng)顏膠囊，經(jīng)前乳脹，舌紅苔白，脈滑。
一診：大柴胡湯合桂枝茯苓丸，柴胡20黃芩10制半夏10制大黃15枳殼30赤白芍各15干姜5紅棗15 桂枝茯苓丸各15  7劑
二診：大便有改善，痤瘡略減，睡眠仍差，因患者近日又至美容院減肥，故面色發(fā)黃，膚色不滋潤，疲乏感。師囑除了運(yùn)動(dòng)停用其他減肥方法，調(diào)整處方如下：溫膽湯，姜半夏30茯苓30陳皮20生甘草5枳殼30枳實(shí)15青皮15竹茹15干姜5紅棗20，14劑
三診：藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，食欲下降，心煩消失，大便干，腹脹，痤瘡不進(jìn)不退。守方并調(diào)整枳實(shí)15克為20克14劑
四診：藥后感覺舒服，睡眠佳，夜盜汗消失，大便仍不理想，時(shí)用蜂蜜，腹脹明顯減輕，痤瘡仍此起彼伏，調(diào)整處方為：生麻黃5生石膏20生甘草5制半夏30茯苓20陳皮20枳殼30枳實(shí)15青皮15竹茹15干姜5紅棗20  14劑
五診：藥后痤瘡明顯消退，體重下降，大便調(diào)，睡眠佳，原方14劑
六診：藥停后痤瘡偶長，月經(jīng)正常，睡眠正常，食欲一般，腰圍已變小，大便在停藥后變干，運(yùn)動(dòng)后有改善，調(diào)青皮15克為20克，  30劑，囑吃吃停停、調(diào)心情、多運(yùn)動(dòng)。
案語：1，老師首診用大柴胡湯合桂枝茯苓丸欲改善患者因亂用性激素而致的一系列紊亂，但收效不大，因?yàn)樵摶际堑湫偷陌胂捏w質(zhì)，況且要改善紊亂的內(nèi)分泌不是一件易事。故二診轉(zhuǎn)為溫膽湯入手，改善焦慮狀況來改善整體而取效；四診合用了越婢湯來加強(qiáng)痤瘡的治療，運(yùn)用小劑量的麻黃不僅可以改善患者的精神狀況，而且可以動(dòng)便，另石膏的使用對(duì)膚白的人較合適并有效，故四診的選方已定格。
2，老師運(yùn)用了蕓香科植物枳殼30枳實(shí)20青皮20陳皮20共80克來理氣通便減肥，并告知患者體質(zhì)較好者一般都是“緊肛門”，不用太關(guān)注大便，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)就行了。  

很詳細(xì)。

曾有一患者因事心煩驚恐初以柴胡加龍骨牡蠣半月不效，后用黃連溫膽湯一劑癥大減，數(shù)劑而安。

越婢湯能治療痤瘡喔？

喜歡這類病案介紹，根據(jù)病情調(diào)整用藥，從中可以學(xué)到很多，我很貪心希望看到更多薛老師的病案介紹，包括薛老師自己的病案。

1、請(qǐng)教薛師姐：黃師使用越婢湯治療痤瘡的方證和體質(zhì)要求？怎樣加減合方運(yùn)用？
2、下面請(qǐng)教一則病例的治療：
黃Z，女，19y，大一學(xué)生，2010年1月30日初診。
體形中等偏胖，面有油光，臉圓，眼大，雙眼皮，戴眼鏡。
患痤瘡2年余，在當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)服用中藥治療，但療效欠佳�？滔拢侯伱娌看笃�紅斑、散在炎性丘疹，背部亦有散在小丘疹，稍癢，未見膿皰、結(jié)節(jié)，睡眠尚可，但夢(mèng)多，二便正常，月經(jīng)量稍少，色暗，伴有少許血塊。
唇淡，舌淡嫩胖大，稍干，邊有齒痕。脈沉細(xì)，右脈重按則無。腹診正常，小腿光滑不粗糙。
處方：柴胡12 桂枝10 干姜10 黃芩10 甘草5 天花粉15 牡蠣12 當(dāng)歸10 白芍10 川芎10 茯苓15白術(shù)10 澤瀉10 附子6 三劑。

2010年2月12日復(fù)診：顏面潮紅減輕，面部散在炎性丘疹，額頭見3粒較大膿皰，面部油光，皮膚粗糙，唇舌淡，有齒痕，脈稍有力，右寸沉滑。
處方：柴胡10 桂枝12 干姜10 黃芩10 甘草5 天花粉20 牡蠣20 當(dāng)歸10 白芍15 川芎10 茯苓20 白術(shù)10 澤瀉12 附子10 連翹15  六劑。

2010年2月20日復(fù)診：因春節(jié)期間，飲食失節(jié)，痤瘡加重，面部油光，顏面潮紅，雙頰可見散在膿皰、丘疹，睡眠不佳，夢(mèng)多，驚醒，醒后能入睡。
處方：柴胡10 半夏12 黃芩6 黨參12 甘草5 生姜20 大棗20 桂枝10 肉桂6（后下)茯苓15 大黃2 龍骨20 牡蠣20 連翹12  三劑。
因患者要到廣州上學(xué)，沒有復(fù)診，通過電話聯(lián)系，得知痤瘡沒有改善。后來和同學(xué)到東莞找一老中醫(yī)求治（同學(xué)的痤瘡該老中醫(yī)治好了)，所用之方為五味消毒飲加夏枯草玄參土茯苓澤瀉等，開方2次后皮疹有改善，面部潮紅，丘疹、膿丘皰疹基本消退。

但期末考試后，可能與緊張的考試，炎熱的天氣等因素，面部再次出現(xiàn)丘疹，膿皰，膿丘疹，結(jié)節(jié)，再次到東莞老中醫(yī)就診，給予五味消毒飲加昆布海藻等治療，療效欠佳。

2010年7月13日就診：體形中等偏胖，面有油光，臉圓，眼大，雙眼皮，運(yùn)動(dòng)后有汗出。
面部淺黑紅黯，散在丘疹，膿皰，膿丘疹，結(jié)節(jié)，背部亦有細(xì)小瘡體，凹陷不出，出現(xiàn)色素沉著，但無膿皰，炎性丘疹。胃納、二便、月經(jīng)正常，入睡容易，但睡眠夢(mèng)多。
唇暗淡，舌淡，尖稍紅，咽部少量濾泡，無明顯充血。
左脈沉細(xì)，右寸脈沉弦有力，關(guān)尺沉細(xì)無力。
小腿皮膚光滑，不粗糙。
處方：荊芥連翹湯3劑。

 初診時(shí)，因?yàn)榛颊唧w質(zhì)舌脈腹證，不支持大柴胡湯、桂枝茯苓丸、葛根湯、荊芥連翹湯方證，剛好學(xué)習(xí)到何運(yùn)強(qiáng)版主運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榛颊呱嗟�胖脈細(xì)月經(jīng)量少，考慮體質(zhì)“寒濕”，上方加用附子肉桂后療效不佳，加之春節(jié)期間飲食失節(jié)，并且出現(xiàn)膿皰，是否干姜肉桂附子“上火”表現(xiàn)。
 患者中等偏胖，面有油光，臉圓，眼大，夢(mèng)多，考慮為半夏體質(zhì)，但由于對(duì)半夏類方治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)不足，背部皮疹支持歸芍散方證，有使用葛根湯合歸芍散的可能，但體質(zhì)有不支持葛根湯方證，請(qǐng)教薛師姐下一步的治療？

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白帶？腳癬？關(guān)節(jié)？
首先判定患者的寒熱虛實(shí)，有一點(diǎn)可以肯定：濕。
是濕熱還是寒濕？

不錯(cuò)!謝謝!

　　患者陸fy，女，２８歲，確診過敏性紫癜二年余，后發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎１年，口服三個(gè)月的強(qiáng)的松療效一般后停藥，曾口服雷公藤多甙后停經(jīng)故停服，至某中醫(yī)院口服中藥皆為一派清熱涼血藥，療效差，乏力甚，紫癜此起彼伏。尿常規(guī)：蛋白（++)、隱血（+++)。經(jīng)人推薦于２０１０年５月１８日至國醫(yī)堂黃煌教授處求診。
　　患者中等身材，臉色較暗，唇紅，臉上少量痤瘡，怕冷，大便易瀉，經(jīng)期尤甚，雙下肢紫癜清晰可見，色暗，有隱于皮膚者，有高于皮膚者，伴輕度瘙癢，舌質(zhì)暗紫胖，苔膩，父母均體健。
　　一診：師用真武湯合黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散，處方；制附片先煎１５ｇ，白術(shù)1５ｇ，,茯苓１５ｇ，白芍１０ｇ，干姜１０ｇ，生黃芪３０ｇ，桂枝１５ｇ，防風(fēng)１０ｇ，紅棗３０ｇ，１４帖。
　　二診：藥后癥狀改善，顏面膚色變亮，雙下肢紫癜減輕，乏力改善，舌頭略毛，訴藥味不苦，受涼后頭痛，舌紫，苔仍白膩，脈率８４次／分，尿常規(guī)：蛋白（＋)，隱血（＋＋＋)，處方：防風(fēng)１０ｇ改１５ｇ，３０帖。
　　三診；雙下肢紫癜明顯減退，精神振，胃納可，食西瓜后腹瀉，舌暗，苔略膩，處方；二診方一貼服兩天，１４帖。繼續(xù)觀察治療中。
　　案語：１，不知大家還記得２００７００９３黃波整理的小兒過敏紫癜案，師用除煩湯加味取得了佳效及２００８００３４崔德強(qiáng)整理的過敏性紫癜案，師用黃連解毒湯加連翹亦取得了佳效。而今案明顯與這兩個(gè)醫(yī)案不同，寒熱虛實(shí)完全相反，另外前醫(yī)的治療亦為我們打開了思路。
　　　　�。�，老師治療腎臟疾病一般不用參、草而選桂與黃芪，雖然該患的舌苔似乎不支持，但出色的療效證明舍舌從證是正確的，而且患者的舌苔已在改變，思路是第一位的。患者的正氣日增，氣色好轉(zhuǎn)，才是疾病向愈的前提，因?yàn)槟I臟疾病的治療是復(fù)雜的。

8月10號(hào)下午患者至國醫(yī)堂復(fù)診，臉色略紅，自訴近兩周感冒稍感乏力，，其他感覺尚可，紫癜基本消退，無皮膚瘙癢，雙下肢無水腫，月經(jīng)可，經(jīng)前少腹疼痛。，舌質(zhì)暗紅，苔中后厚膩。尿檢不理想，尿常規(guī)：蛋白（+++)、隱血（+++)。
   看完病人，黃師思考了一下，撤前方換方為：柴歸湯加防風(fēng)。柴胡10  黃芩5  姜半夏10  黨參10  生甘草3  當(dāng)歸10  白芍20  川芎15  白術(shù)15  茯苓15  澤瀉15  防風(fēng)10  干姜5  紅棗15  15劑服用一月。
   案語：紫癜的問題基本解決，故老師改變思路，而從調(diào)體質(zhì)著手，運(yùn)用柴歸湯調(diào)整自身免疫，改善體內(nèi)蘊(yùn)含的濕性，活血利水，以期改善異常的尿檢。讓我們密切關(guān)注下去。

謝謝  辛苦了

“緊肛門”，甚為傳神，甚為貼切。

不知此患者現(xiàn)在情況如何？薜師姐可否“跟蹤報(bào)道”一下？謝謝！

如果結(jié)合胡老的六經(jīng)辯證效果怎樣呢

jszyxby:患者方P，女，42歲。
體質(zhì)描述：膚白，臉大，腰粗、腿粗，臉上油多；
病史如下：去年下半年始雙側(cè)頜下連及頸部長痤瘡，個(gè)大飽滿，略痛，故服用避孕藥，痤瘡有所改善，但體重飚升，從58公斤 ..?(2010-07-13 09:50)?700)this.width=700;" >

看樓主這個(gè)患者的描述，我的分析感覺患者是個(gè)重度內(nèi)熱的火半夏體質(zhì)，而且合并了大黃體質(zhì)，頭面癥狀又嚴(yán)重，我的第一直覺是-----------防風(fēng)通圣散原方

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不知道為什么，有時(shí)候讀黃師的醫(yī)案分析，腦袋里老是浮現(xiàn)出  “氣血水食” 毒的概念，感覺這是一個(gè)簡潔實(shí)用的方證運(yùn)用思維

Scorpio:看樓主這個(gè)患者的描述，我的分析感覺患者是個(gè)重度內(nèi)熱的火半夏體質(zhì)，而且合并了大黃體質(zhì)，頭面癥狀又嚴(yán)重，我的第一直覺是-----------防風(fēng)通圣散原方?(2012-08-15 14:06)?700)this.width=700;" >

用傳統(tǒng)觀點(diǎn)講稱之為瘀熱夾痰，可惜傳統(tǒng)的病機(jī)概念并不能快速直接地讓我們知道最佳處方