日本漢方醫(yī)腹診簡(jiǎn)介
北京醫(yī)院中醫(yī)科李文瑞
目前，日本漢方醫(yī)界臨證診斷方法，除望聞問(wèn)切四診之外，都必行腹診。據(jù)筆者實(shí)地考察，凡漢方醫(yī)門(mén)診、病房的病志，均特設(shè)有腹診專(zhuān)頁(yè)，并預(yù)先繪制空白腹象圖，醫(yī)者診察病人之后寫(xiě)病志時(shí)，在空白腹象上注明腹證之各種診象，以此做為重要診斷依據(jù)之一。
日本醫(yī)家在德川時(shí)代(16世紀(jì))宗《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和《
傷寒論》有關(guān)腹證和腹診之論述，深琢精研，逐漸形成了獨(dú)特的腹診理論和方法。后來(lái)，又形成了兩個(gè)派系。一派以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》為主，稱(chēng)“難經(jīng)派”；另一派以《傷寒論》為主，稱(chēng)“傷寒派”。兩派各有千秋。
本文擬簡(jiǎn)介日本漢方醫(yī)之腹診起源、理論根據(jù)、腹診方法以及常見(jiàn)腹證之辨證，供中醫(yī)界同道理論研究和臨證參考。
一、腹診之起源、派系與理論根據(jù)
(一)腹診之起源:日本醫(yī)家在德川時(shí)代開(kāi)始提倡腹診。據(jù)日本醫(yī)學(xué)史和有關(guān)文獻(xiàn)記載，最初倡導(dǎo)腹診者為竹田定加(1573～1614年)。如日本《皇國(guó)名醫(yī)傳》載:“候腹之法，其起久矣。天正慶長(zhǎng)年間，竹田定加(號(hào)陽(yáng)山)著《診腹精要》首倡；其后，松崗意齋和北山道長(zhǎng)著《腹診法》、高井直茂著《元仙腹診》、淺井惟寅著《內(nèi)證診法》、高村良務(wù)著《腹診秘傳》等，對(duì)腹診均有發(fā)揮�！币嘤姓f(shuō)腹診之倡導(dǎo)者始于五云子，認(rèn)為《五云子腹診法》為日本最早之腹診專(zhuān)著。據(jù)日本《皇國(guó)醫(yī)事年表》載:“五云子歿于1660年，姓王，字寧，中國(guó)福建人，慶安中加入我籍，在長(zhǎng)崎行醫(yī)，后轉(zhuǎn)至奧州秋，更在江戶(hù)名聲大振�！绷�?yè)?jù)《診病奇侅》附錄《五云子腹診法》跋:“診腹之法，唐山反無(wú)其說(shuō)，五云子之
于術(shù)，豈宿有獨(dú)得，抑入我籍之后，觀我醫(yī)之伎，就有發(fā)明乎�！惫嗜毡咀钤绯珜�(dǎo)腹診者，究為何人，其說(shuō)紛紜，尚未趨一致。
(二)腹診之派系與理論根據(jù):日本醫(yī)家從德川時(shí)代起，對(duì)腹診著書(shū)立說(shuō)者如雨后春筍。據(jù)大塚敬節(jié)氏報(bào)道，日本現(xiàn)有腹診專(zhuān)著書(shū)籍，達(dá)77種。其中屬于“難經(jīng)派”36種，“傷寒派”36種，“折中派”5種。另外有書(shū)名并有作者但未見(jiàn)其書(shū)者28種。由此可知，日本醫(yī)家重視腹診之程度。在日本漢方醫(yī)界最為推崇之腹診書(shū)籍為《腹證奇覽》和《腹證奇覽翼》。
1.“難經(jīng)派”腹診:此派系腹診之形成，最初由針師所開(kāi)辟。在杉山和一(1694歿)著《選針三要集》中有“針師不懂經(jīng)絡(luò)，百病皆由腹推測(cè)”的記載。就是說(shuō)，當(dāng)時(shí)的針師無(wú)視經(jīng)絡(luò)，將腹部與臟相配，以此診斷“邪氣之位置，判定臟腑之虛實(shí)，疾病之預(yù)后，治療方針�！贝伺上档母乖\理論根據(jù)為“腎間動(dòng)氣”；其腹診方法由“按之牢若痛”衍生而成。其理論根據(jù)和方法均源于《難經(jīng)》八難、十六難、六十六難。如“腎間動(dòng)氣……此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門(mén)，三焦之原”；“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”；“臍之左有動(dòng)氣，按之牢若痛……有是者肝也�！钡麓〞r(shí)代名醫(yī)森中虛鉆研《難經(jīng)》有很深的造詣，其名著《意仲玄奧》(1696年成書(shū))論述腹診理論根據(jù)以及腹部與五臟相配等甚為詳盡。他認(rèn)為“腎間動(dòng)氣”可識(shí)死生吉兇，如說(shuō)“觀病人之腹，切腎間動(dòng)氣之所在，識(shí)死生吉兇�！蓖瑫r(shí)他還認(rèn)為病家臍上或右或左均可發(fā)生動(dòng)氣。臍左動(dòng)氣，診斷肝��；臍右一帶為肺屬，此處有動(dòng)氣，死期將近；……中脘動(dòng)氣，可診脾胃強(qiáng)弱；臍下有動(dòng)氣，診腎之盛衰�！�
“難經(jīng)派”腹診之代表作為《診病奇侅》。該書(shū)作者為多紀(jì)元堅(jiān)(1795年生)，他集前人腹診之大成編輯成書(shū)。共有四種版本。第一種版本天保4年(1833年)出版，共搜集北山壽安、森中虛、堀井對(duì)時(shí)等17家腹診書(shū)之精要；第二種版本除上述17家外，又增補(bǔ)竹田陽(yáng)山、味崗三伯等10家腹診
論著之內(nèi)容；第三種版本由松井子靜編譯成中文本，成書(shū)于明治21年(1888年)，譯此書(shū)目的，擬將日本之腹診介紹給中國(guó)醫(yī)家，這也是日本第一次向我國(guó)輸出漢方醫(yī)書(shū)，同年(光緒戊子年)在上海印刷發(fā)行；第四種版本為石原保秀(1877～1943年)校訂本，昭和10年(1935年)刊行。此書(shū)為何名為《診病奇侅》?所謂“奇侅”，據(jù)日本醫(yī)家解釋?zhuān)剢?wèn)切四診為中醫(yī)診斷之正法，而腹診為四診之外另一法，故名“奇侅”。
2.“傷寒派”腹診:此派系之鼻祖為后藤艮山(1659～1733年)，其名著為《艮山腹診圖說(shuō)》。該派系后繼之名醫(yī)，人才輩出，腹診專(zhuān)著甚多。被稱(chēng)為日本古漢方派之泰斗者吉益東洞(1703～1773年)極為重視腹診。他說(shuō):“腹者有生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹。”又說(shuō):“先證不先脈，先腹不先證也�！睆�(qiáng)調(diào)診病必須候腹。
此派系腹診源于《傷寒論》和《金匱要略》之諸“腹證”。如“胸脅苦滿”、“脅滿”、“
心悸”、“臍下悸”、“心下悸”、“心中悸”、“心動(dòng)悸”、“心下堅(jiān)筑”等。此派系不僅論述腹證之診法，而且有論治和方藥。如后藤艮山治療“心中悸”用
半夏、
茯苓；“心下悸”用茯苓、
甘草；“臍上動(dòng)”用大
柴胡湯、
厚樸枳實(shí)湯；“臍旁動(dòng)氣”為
大腸濕熱，方用厚樸七物湯、厚樸三物湯；腹中一側(cè)硬而脹者，按臍有動(dòng)氣者，為內(nèi)實(shí)證，用攻下法，無(wú)動(dòng)氣者為內(nèi)虛，方用
四逆湯、理中湯之類(lèi)。
“傷寒派”腹診源于《傷寒論》已如上述，但其診法和部位也有源于《內(nèi)經(jīng)》者。如稻葉克文禮(1805年歿)著《腹證奇覽》序言曰:“古有言，病所根在腹，探以知其壅滯。古謂之診尺，以自鳩尾至臍一尺也�！鹅`樞·論疾診尺篇》日‘黃帝問(wèn)于岐伯曰:余欲無(wú)視色持脈，獨(dú)調(diào)其尺，以言其病，從外知內(nèi)，為之奈何?岐伯曰:審其尺之緩急小大滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣’。又《內(nèi)經(jīng)》曰‘尺內(nèi)兩旁，則季脅也�！职疵}動(dòng)靜，循尺滑澀寒溫之意，視其大小，合之病態(tài)，且古人言疾必言腹心，然則腹診之于治療，莫先于斯�！边@里引用《靈樞》診尺，既有望診又有切診，但其診尺之部位與我歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，文中“獨(dú)調(diào)其尺”，一般理解“尺”為尺膚，其部位在肘至腕之皮膚。而日本醫(yī)家將“尺”之部位理解為鳩尾至臍(神闕)。筆者認(rèn)為“尺內(nèi)兩旁，則季脅也”之“尺”，不論從全文理解，或從字意理解，其部位在腹是正確的。
“傷寒派”腹診之代表作為《腹證奇覽》。該書(shū)集各家腹診之精華而編著，作者為稻葉克文禮，成書(shū)于1800年。書(shū)中既論述腹診之方法，又強(qiáng)調(diào)腹證之辨證，并且有治療之方藥，更為可貴者，每一方證均附有形象化之腹診圖，使讀者一目了然。稻葉克文禮師于古方派吉益東洞之信徒鶴泰榮門(mén)下，勤學(xué)“傷寒派”腹診法。他為了精益求精，遍歷日本各地，搜集諸家腹診著作。1793年在遠(yuǎn)州濱松與和久田叔虎相遇，并收其為門(mén)徒，師生肝膽相照，共同鉆研腹診術(shù)。文禮病故后，叔虎繼師業(yè)，于文化6年(1809年)著《腹證奇覽翼》初篇出版；天保4年(1833年)二篇出版；永嘉6年(1853年)三、四篇出版。1981年5月間，醫(yī)道日本社復(fù)刻《腹證奇覽》、《腹證奇覽翼》，二書(shū)合版名為《腹證奇覽》(全)，并由日本當(dāng)代名醫(yī)大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明解題，現(xiàn)已正式出版。自昭和初年日本漢方醫(yī)復(fù)興以來(lái)，《腹證奇覽》最為流行，漢方醫(yī)家之腹診法多以此為據(jù)，運(yùn)用于臨證。
二、腹診的方法和辨證
(一)腹診方法:綜觀日本各家之腹診，其手法大致分為覆手壓按法和三指探按法。不拘何法，凡腹診時(shí)，病人仰臥，兩腿伸直，兩手附于兩股之側(cè)，放松腹力，心情平靜。醫(yī)者坐或立于病人右側(cè)施術(shù)。
1.覆手壓按法:醫(yī)者以右
手掌覆于患者之胸腹，五指微浮起，先徐徐撫摸胸上二、三次，然后撫摸腹部。診時(shí)手掌輕輕隨患者呼吸行之，無(wú)阻其氣，再漸漸重押，左旋右還，候胸腹內(nèi)之靜躁，診肌膚滑澀潤(rùn)燥。《診病奇侅》曰:“凡按腹專(zhuān)用左手，右手亦非不可，唯使左為佳，先將左手掌上齊鳩尾，魚(yú)際當(dāng)右肋端，掌后側(cè)當(dāng)左肋端，指根當(dāng)中脘，始輕輕按過(guò)，漸漸重押，三處進(jìn)推，左旋右還，按動(dòng)無(wú)休，不宜少移，良久掌中與腹皮相摩，其間似熱非熱，溫潤(rùn)似汗為度，如是則掌下腹里，滯結(jié)之氣，融合解散，莫不猶開(kāi)云見(jiàn)日也，唯以久按靜守半時(shí)許為妙�！�
2 三指探按法:醫(yī)者以右手食、中、無(wú)名指之側(cè)，微微按腹皮，審候凝滯、結(jié)聚。若探按有結(jié)聚，宜辨大小以及痛與不痛。如按有微小之征，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候。《腹證奇覽翼》曰:“以右手食、中、無(wú)名指之側(cè)，上自缺盆起，逐漸移于左右肋骨之間細(xì)探之�！刈笥壹纠�。乃至章門(mén)，返回再脘邊至臍，探按左中右?guī)仔?始于任脈，二行三行及兩脅下，章門(mén)下行而按之)……按少腹左中右，亦同幾行……”
(二)腹證辨證:腹診的目的主要是辨腹證。辨腹證之前，必先識(shí)體之肥瘠，氣之虛實(shí)，膚之潤(rùn)燥，肚腹之大小，男女、少壯、老人之異；次則辨各種腹證。
1.平人之腹:平人之腹，皮膚周密不粗，宗筋端正，細(xì)理?xiàng)l長(zhǎng)，任脈微凹，至臍按之有力，推之不拘攣，少腹充實(shí)，肥膩如凝脂，溫潤(rùn)如撫玉，肢肉敦敦，血色潔凈，不肥不瘦，清陽(yáng)布揚(yáng)，濁陰歸腑。少壯之腹，上虛下實(shí)為常態(tài)，老人之腹，下虛上實(shí)為常態(tài)；臍下軟弱，臍上堅(jiān)強(qiáng)，少人為變，老人為常；臍上軟弱，臍下堅(jiān)強(qiáng)，老人有壽，少人無(wú)妨。
2.辨虛里:腹診必先診虛里之動(dòng)否。人之生以胃氣為本�！对\病奇侅》曰:“虛里者，胃之大絡(luò)，而元?dú)庵盱�，死生之分間也”故虛里之動(dòng)否，可辨病之 輕重。其動(dòng)在左乳下，按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不迫者，宗氣積于膻中，此為常；其動(dòng)洪大彈手，上貫膻中，氣勢(shì)及于缺盆者，宗氣外泄，諸病有此候者，為惡兆；若虛里數(shù)而時(shí)絕者，病在胃中之候；若動(dòng)結(jié)澀者，內(nèi)有癥瘕之候。凡此大動(dòng)者，與絕而不應(yīng)者，俱胃氣絕也，亦為兇兆。
3.候五臟:日本醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)論述，把五臟與腹相配而運(yùn)用于腹診，借以判明虛實(shí)。
(1)診肝:《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“肝病者，兩脅下痛引小腹”；《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:肝經(jīng)“布脅肋”。故肝病者，腹診兩脅，輕按脅下，皮肉滿實(shí)而有力者為肝之平。兩脅下空虛無(wú)力者為肝虛、中風(fēng)和筋病之候。據(jù)《診病奇侅》載:“男子積在左脅者多屬疝氣；女子塊在左脅者多屬瘀血。動(dòng)氣在左脅者肝火亢也�！�
(2)診心:《靈樞·本臟篇》曰:“無(wú)者心高”；《靈樞·九針十二原篇》曰:“膏之原出于鳩尾一；肓之原出于脖胦�！惫市牟≌吒乖\須候鳩尾。輕按有力而無(wú)動(dòng)氣者，心堅(jiān)之候；輕按有動(dòng)氣，重按其動(dòng)有根者，心虛之候；手下跳動(dòng)，重手卻無(wú)根者，觸物驚心之候；心下動(dòng)氣，牽臍間者，心腎兼虛；心下有動(dòng)氣，身如搖者，心神衰乏之候；一切痛在下部者，動(dòng)氣乍見(jiàn)心下，或
心痛如刺，
呃逆嘔噦者，難治之候。
(3)診脾:《難經(jīng)·四十四難》曰:“太倉(cāng)下口為幽門(mén)，大腸小腸會(huì)為闌門(mén)�！贝藶閭魉陀年�，分闌化物，輸當(dāng)臍下一、二寸之分，名曰下脘、水分，胃氣之所行也，故此間診脾胃之盛衰。臍上充實(shí)，按之有力者，
脾胃健實(shí)之候；臍上柔虛，按之無(wú)力者，脾胃虛損之候；臍上虛滿，如按囊水者，胃氣下陷。
(4)診肺:《素問(wèn)·刺禁論》曰:“鬲肓之上，中有父母”，此為心肺之謂也。故胸者肺之候；左右膈下膚潤(rùn)，舉按有力者，肺氣充實(shí)之候；輕按胸上，腠理枯而不密者，肺虛之候；左右膈下柔虛，隨手陷者，胃氣下陷，肺氣大虛之候，其人多為短氣。
(5)診腎:《難經(jīng)·六十六難》曰:“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也”。故按臍下和緩有力，一息二至，繞臍充實(shí)者，腎氣之是也；一息五、六至屬熱，手下虛冷，其動(dòng)沉微者，命門(mén)之大虛也；手下熱燥不潤(rùn)，其動(dòng)細(xì)數(shù)，上支中脘者，陰虛之動(dòng)也；按之分散者，一止者，原氣虛敗之候；一切卒病，諸脈雖絕，臍尚溫者，其動(dòng)未絕，仍有復(fù)蘇之機(jī)。
4.心下滿:心下滿，一般指上腹部緊張，有自覺(jué)、他覺(jué)和自覺(jué)他覺(jué)均滿之別。成人之腹，下腹比上腹膨滿為佳，反之為疾。心下滿實(shí)證居多。
5.心下痞硬:心下痞為心下、胸脅痞悶堵塞之自覺(jué)癥狀；他覺(jué)則為心下部腹壁緊張。心下痞無(wú)抵抗壓痛，有振水音者，多為虛證；心下痞硬，除上述自覺(jué)癥狀外，按之堅(jiān)硬有物，并有抵抗壓痛，此多為虛實(shí)夾雜。心下痞硬有痞堅(jiān)、堅(jiān)硬、石硬、堅(jiān)滿之別。
6.胸脅苦滿:自覺(jué)胸脅季肋部痞塞充滿，或有苦痛感；醫(yī)者按其兩脅，或以指押肋弓下緣有抵抗感，或有壓痛。此證一般屬柴胡證。
7.腹軟無(wú)力:全腹軟弱無(wú)力，脈亦沉弱，手足冷者，為里虛之候；全腹軟弱無(wú)力，又腸蠕動(dòng)不安，亦為虛證；腹軟弱，但腹底有力者為實(shí)證。
8.腹?jié)M:按之充實(shí)有力且痛者為實(shí)滿；按之軟弱無(wú)物、不痛而適者為虛滿；腹?jié)M伴有
便秘者多為實(shí)證；下痢又腹脹滿者為虛證；有
腹水而脹者多為虛證；腹?jié)M底有力伴便秘而脈有力者為實(shí)證；腹?jié)M而皮硬、底無(wú)力而脈微弱者為虛證。
9.小腹拘急:小腹指下腹，或稱(chēng)少腹。小腹處于拘攣(即腹直肌緊張)狀態(tài)，按之硬有冷感為下焦虛寒；尚有小腹弦急之稱(chēng)，此亦表現(xiàn)為腹直肌緊張，但緊張度較前更強(qiáng)。此癥多為下焦腎虛證。
10.小腹不仁:指下腹壁緊張程度較弱，且有麻痹之含意。按之下腹空虛無(wú)力感，其皮膚又處于知覺(jué)麻痹狀態(tài)，屬腎虛證。
11.小腹急結(jié):此證多發(fā)生于小腹之左側(cè)腸骨肌處，對(duì)于擦過(guò)性按壓有急迫性疼痛感，觸之常有索狀物。腹診時(shí)，患者有屈膝動(dòng)作，并訴有疼痛。多屬
桃核承氣證。
12.小腹?jié)M、小腹硬滿:小腹?jié)M者為下腹部膨滿；小腹硬滿者除下腹部膨滿外，尚有抵抗者。此證為瘀
血證或尿閉證。
13.動(dòng)悸:腹部動(dòng)悸為腹大動(dòng)脈搏動(dòng)之表現(xiàn)。動(dòng)而應(yīng)手，腹?jié)M充實(shí)者，觸之難；腹乏力而陷沒(méi)者，動(dòng)悸多顯著。動(dòng)悸靜者為善候；反之為虛候或惡候。
(1)心下悸:按之逆滿，氣上沖胸，為心下部有痰飲水氣。
(2)臍下悸:其動(dòng)輕按之即陷下，為腎虛；其動(dòng)按之陷痛，為真水不足。
(3)水分動(dòng):其動(dòng)在臍下屬肝腎虛火、水毒停留。
(4)腎間動(dòng):有稱(chēng)臍中動(dòng)、臍下丹田動(dòng)、氣海動(dòng)，屬腎虛證。
(5)臍旁大動(dòng)悸:屬肝木虛、痰火旺。
三、結(jié)語(yǔ)
腹診本屬望聞問(wèn)切四診之切診范疇，但我國(guó)后世 醫(yī)家和現(xiàn)代中醫(yī)界較少應(yīng)用。日本醫(yī)家自16世紀(jì)以降，逐漸應(yīng)用于臨床，并將其發(fā)揚(yáng)光大，形成了獨(dú)特的診斷手段。
日本醫(yī)家強(qiáng)調(diào)“腹者生之本，故百病根于此焉。是以診病必候其腹”是有科學(xué)道理的，符合中醫(yī)四診八綱、臟腑辨證理論。日本諸腹診家之學(xué)說(shuō)和論證，以及他們的臨床操作方法，對(duì)診斷疾病確有實(shí)用價(jià)值。因此，我們要學(xué)習(xí)日本醫(yī)家之長(zhǎng)，深入鉆研腹診理論，不斷完善其診斷方法，逐漸使其客觀化，更好地服務(wù)于臨床。
參考文獻(xiàn)
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(6)大塚敬節(jié):腹診考(2)，日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志11(2):74，1961。
(7)大塚敬節(jié):腹診考(3)，日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志11(3):124，1961。
(8)大塚敬節(jié):腹診書(shū)之分類(lèi)，同上12(1):20，1962。
(9)大塚敬節(jié):稻葉克文禮與和久田叔虎——腹診之承傳，同上12(2):56，1962。
(10)大塚敬節(jié):百腹圖說(shuō)之討論——腹診書(shū)之研究，同上18 (1):65，1968。
(11)大塚敬節(jié):漢方醫(yī)學(xué)，日本漢方醫(yī)學(xué)研究所，1978。
(12)細(xì)野史郎:腹診之研究，日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志9(2):35，1959。
(13)矢數(shù)道明:關(guān)于脈診和腹診，內(nèi)部
鉛印資料，1979。
(14)矢數(shù)道明:漢方百話，第二卷，680頁(yè)，醫(yī)道之日本社，1976。
注:文中引用的“經(jīng)文”有的系從日本原著中轉(zhuǎn)引。
