結(jié)節(jié)性紅斑案
患者，伍某，女性，35歲， 2011年3月底，患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)
發(fā)熱，體溫最高：39℃，雙下肢散在紅斑硬結(jié)，直徑1-2cm，以伸側(cè)為主，有壓痛及膚溫增高，并伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛。4月2日我市某三甲醫(yī)院住院，查血常規(guī)：NE：76.3%。胸片：右肺中葉感染。CRP：40mg/L，ESR：51mm/L，RP、ASO、狼瘡四型、類(lèi)風(fēng)濕四型、ANCA四型均為陰性。診斷為：1.結(jié)節(jié)性紅斑，2.右肺中葉感染。予抗感染治療，并使用激素，治療后體溫明顯下降，4月12日停用激素，出院。
其父母曾因復(fù)發(fā)性口腔潰瘍請(qǐng)黃仕沛老師診治，以
甘草瀉心湯治療，皆愈。故4月15日前來(lái)就診，希望中藥治療。當(dāng)時(shí)仍有低熱，
咳嗽，痰稠，雙下肢散在暗紅色的斑塊硬結(jié)，疼痛不可觸摸，伴關(guān)節(jié)疼痛，黃師認(rèn)為此“諸肢節(jié)疼痛”之證，當(dāng)予
桂枝芍藥知母湯合木
防已湯。重用
赤芍緩急止痛，并以苡仁、
石膏，清蘊(yùn)熱、止痹痛，處方如下：
桂枝15g 赤芍60g 知母20g
麻黃15g（先)
白術(shù)30g
防己24g
防風(fēng)15g
附子12g
甘草30g 苡仁90g 石膏90g
四劑。4月19日復(fù)診，已無(wú)發(fā)熱，咳嗽減少，紅斑結(jié)節(jié)疼痛有所減輕，但難以入睡。癥狀減輕，原方是有效的，但睡眠差，恐怕以患者體質(zhì)，難以耐受大量麻黃的中樞興奮作用，故不能成寐，守原方，麻黃減至12g，桂枝加至20g，附子增至25g。處方如下：
桂枝20g 赤芍30g 知母20g 麻黃15g（先)
白術(shù)30g 防己24g 防風(fēng)20g 附子25g
甘草30g 苡仁60g 石膏120g
繼續(xù)守方治療，患者已無(wú)發(fā)熱，結(jié)節(jié)紅斑逐步消退，壓之尚余輕痛。后因患者無(wú)明顯
心悸、
失眠等反應(yīng)，麻黃最大加至18g。5月20日復(fù)診，結(jié)節(jié)、疼痛已微，仍遺留褐色斑塊，原方去苡仁，加
桃仁、
丹皮，處方如下:
桂枝20g 赤芍60g 麻黃15g（先)甘草30g
白術(shù)30g 防己30g 防風(fēng)15g 附子15g
苡仁60g 石膏60g
桃仁15g 丹皮15g
5月24日復(fù)診，仍有頸前區(qū)硬結(jié)，并見(jiàn)淡褐色斑塊，
桂枝20g 赤芍45g 麻黃15g（先)
當(dāng)歸24g
白術(shù)30g 防己24g 防風(fēng)15g
白芍30g
石膏60g 桃仁15g 丹皮15g
按：《金匱要略》治風(fēng)濕相搏之桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯。稱(chēng)之為風(fēng)濕三方，更有麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)等方各有側(cè)重。而
桂枝芍藥知母湯又是諸方之綜合化裁而成。方中有芍藥知母能清蘊(yùn)熱又可制燥，使久服而能任藥。今用赤芍更能涼血散血。故魏念庭曰 ：＂此方乃通治風(fēng)寒濕邪之法，非專(zhuān)為瘦人而設(shè)也。＂
臨床運(yùn)用此方，吾師喜與木防已湯合用。按木防已湯出自痰飲篇：＂膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐之，下之不愈，木防已湯主之。＂此方原治支飲。吳鞠通卻常去
人參以之治痹。《溫病條辨》有加減木防已湯。《吳鞠通醫(yī)案》痹門(mén)共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰飲門(mén)、寒濕門(mén)、中風(fēng)門(mén)等皆有用之。均去人參而重用石膏。如《痰飲門(mén)?趙案》，吳氏謂：＂石膏少用萬(wàn)不見(jiàn)效。＂此案＂前后共用石膏百斤之多。＂吳氏治痹是活用了仲景此方。
黃師用木防已湯合桂枝芍藥知母湯也取防已利濕而清熱，與石膏配合知母、芍藥更能清內(nèi)郁之熱，制溫藥之燥也。
金匱木防已湯應(yīng)是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏：
白虎湯是一斤，
麻杏石甘湯是半斤，
大青龍湯是如
雞子大一枚。雞蛋大一枚石膏約45克，小的也不少于30克，如果十二枚大約是360克~540克。按一兩即15.6克計(jì)，白虎湯不過(guò)是250克。由于用量太重而又不好理解，故有些版本是三枚。而有些注家如清代莫枚士的「經(jīng)方例釋」說(shuō)：凡云如雞子者，皆謂如
雞子黃也.......此方石膏太多，恐大十二枚為＂黃＂大十二枚。＂黃師覺(jué)不然也，查仲景用＂黃＂必寫(xiě)雞子黃，表達(dá)其量時(shí)如豬膏發(fā)煎用
亂發(fā)如雞子大三枚。排膿散則曰：＂取雞子黃一枚，以藥散與雞子黃相等揉和令相得。＂而用石膏時(shí)則用雞子大來(lái)表達(dá)其量的如
大青龍湯等。而確用彈丸大者自直書(shū)彈丸大以比喻，如
薯蕷丸之：＂煉蜜和丸如彈子大。＂竹皮大丸：＂用棗肉和丸如彈子大＂等。故仲景寫(xiě)雞子大、雞子黃大、彈子大是不會(huì)混淆而各有所指的。那么本方用石膏十二枚如雞子大，確實(shí)是較重，仲景應(yīng)是自有其用意的。故吳鞠通用本方時(shí)其用量也較大。而本案也用至120克。
