黃煌教授臨證病案:20090042結(jié)核性胸膜炎案

馬某，男，58歲
090815初診：?
患者因咳嗽氣喘，咽喉有痰來診。
2000發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，治療后好轉(zhuǎn)。09年2月復發(fā)住院，診斷為結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)左下肺包裹性胸腔積液深約7.6cm，之后因反復發(fā)作住院抽胸水四次，現(xiàn)仍未出院。前幾日剛抽過胸水，抽之前深5.8cm，今深4.8cm。
現(xiàn)病史：咳嗽氣喘，咽喉有痰，胸脅滿悶、疼痛，腿腫身重易疲乏。自述走路及爬樓梯時氣喘厲害，講話底氣不足，睡覺時不能左側(cè)臥，食欲不佳，大便一天一次。
按之脅下硬，少腹充實。
體型偏高瘦，手指甲前彎（中間凸起)。
處方【？】
090919復診：
昨天B超提示：左側(cè)胸腔積液，深約2.8cm；右側(cè)胸腔未見明顯異常。胸片提示：兩上肺肺結(jié)核；左下肺包裹性胸腔積液。
藥后自覺明顯好轉(zhuǎn)：上樓喘好轉(zhuǎn)，睡覺舒服了，左側(cè)不用抽胸水了，胃口轉(zhuǎn)佳，也可以長時間講話了。
現(xiàn)晨起咽喉不適。
原方30劑
091024
藥后氣色好轉(zhuǎn)，氣喘明顯好轉(zhuǎn)。飲食、睡眠均可，二便無異常。胸水仍有，深約3.0cm，西醫(yī)建議抽，患者選擇保守治療。
夜間、晨起咽喉有痰，尤其晨起可聽到喉嚨里有痰響。
原方加減

柴苓湯合上半夏厚樸湯

膈間支飲。

木防己去石膏加芒硝茯苓湯。

小柴胡湯、半夏厚樸湯、防己黃芪湯合方。

全真一氣湯+ 葶藶大棗瀉肺湯+ 排痰散

小柴胡湯合當歸芍藥散加干姜五味子

竊認為是柴苓湯合半夏厚樸湯湯證。因患者體型高瘦、胸脅苦滿，按之脅下而硬，可以認為是柴胡體質(zhì)。然咳嗽有痰，胸脅滿痛，食欲不振，喉間有痰可視為半夏厚樸湯證；又加之咳嗽伴有胸脅苦滿，默默不欲飲食，疲乏，柴胡湯主證已具備兩證，故基礎方為小柴胡湯；用五苓散考慮患者胸脅有痰飲，喉中痰鳴，下肢水腫，伴有身重，故以五苓散以溫化飲邪，仲景云"：病痰飲者當以溫藥和之之義也。"但不知舌苔是否胖大，口渴是否欲飲，故五苓散仍當再斟酌之。

柴胡體質(zhì)
小柴胡湯證、四逆散證——胸脅滿悶，食欲不佳、無黃芩證、無嘔不可下
栝蔞薤白半夏湯證——胸痹、喘息咳唾，短氣
麥門冬湯證——瘦、咳逆上氣，咽喉不利
當歸芍藥散——舌脈不清，因年高而猜他血水同病
三子養(yǎng)親湯

柴胡15白芍10赤芍10枳殼6炙甘草10黨參15半夏10干姜6大棗20栝蔞30薤白10當歸10川芎6茯苓15澤瀉15蒼術(shù)15白芥子10麥冬30蘇子6萊菔子6

生脈飲合葶藶大棗瀉肺湯加味

柴陷+半夏厚樸湯

引用第2樓sld639于2009-10-26 18:28發(fā)表的  :
柴苓湯合上半夏厚樸湯 700)this.width=700;" >

同意

柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。

手指甲前彎（中間凸起)  這個提示什么，肌膚甲錯？

柴苓湯+半夏厚樸湯+枳殼、制大黃

越婢加術(shù)湯合黛頜散

大柴胡湯合栝蔞薤白半夏湯！

柴胡體質(zhì)與半夏體質(zhì)的混合體質(zhì)，小柴胡湯合半夏厚樸湯加減

柴胡桂枝干姜湯和五苓散加減。

葶藶大棗瀉肺湯、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散

柴胡桂枝干姜湯和五苓散

引用第12樓李小榮于2009-10-27 21:08發(fā)表的  :
柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。 700)this.width=700;" >

同意小榮兄的方案。

種種病狀皆是水飲作祟，當先以柴苓湯合半夏厚樸湯緩之，伺機再投十棗湯，十棗湯的使用參考胡老比較穩(wěn)妥。

苓桂術(shù)甘湯合二陳湯

小柴胡湯、半夏厚樸湯、當歸芍藥散

黃師處方：
柴胡12黃芩6制半夏12枳殼20赤白芍各10制大黃3桂枝12桃仁12丹皮12干姜6紅棗15茯苓12川芎12

能不能說一下黃師的思路

北京東直門醫(yī)院劉清泉教授治療類似病，用的是小柴胡湯和己椒癘黃丸。效果也很好。

用真武湯合蘇子降氣湯。

患者見體型偏高瘦，手指甲前彎（中間凸起)，咳嗽氣喘，咽喉有痰，胸脅滿悶、疼痛，按之脅下硬，可見大柴胡湯癥具備。大柴胡湯在此病中能排除管腔內(nèi)的異物，包括痰液和滲出蛋白等，我曾用此方治療一位肺蛋白沉積癥，此病是磷脂蛋白沉積在支氣管，西醫(yī)要洗肺的，當時經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，也沒追蹤病例。
 看本例患者腿腫身重、少腹充實，是淤血之癥，因腹主動脈下行神闕穴位，左右分髂總動脈，及分支到下肢，胸腔內(nèi)壓增大，則下焦血管壓增大，而見血管性滲出和少腹充實，----桂枝茯苓丸證。另我認為桂枝是血管保護劑，能防胸腔的漿性和血性滲出和下肢的滲出。肺的痰飲滲出可用干姜劑，胸膜的滲出必要用活血藥，這是柴胡干姜桂枝湯不是首選的原因。此方我認為：1.當加葶藶子30克微波烤同煎。2.加抗結(jié)核藥：只用雷米封3粒 po qd，即可！我以前跟我父親上臨床對于結(jié)核病的治療，都是中西結(jié)合，用少量西藥，曾不按書上的三聯(lián)治療方案，療效遠比單純西藥治療效果好！且未見過肝腎神經(jīng)毒性，療程短，見效快。我希望大家在中西結(jié)合結(jié)核治療方面提出寶貴意見，不要在背后QQ群內(nèi)熱論！-----------sorry！

柴苓湯合梔子厚樸湯

ＳＯＲＲＹ，這個沒看出來，我覺得是否可以考慮大陷胸丸；并且，合除水的藥物一起用