組織學與胚胎學:一、消化系統(tǒng)的發(fā)生

消化系統(tǒng)由消化管和消化腺組成，其上皮成分大部來自內胚層，其結締組織和肌肉組織均由中有胚層分化而成。甲狀腺、甲狀旁腺、胸腺等器官雖然不屬于消化系統(tǒng)，但其原基也來自原始消化管內胚層。舌的上皮也來自原始消化管內胚層。

（一)咽囊的演變

原始咽為前腸頭端的一個膨大部，呈左右寬、背腹扁、頭端粗、尾端細的漏斗狀。在其側有5對囊狀突起，稱咽囊，分別與其外側的5對鰓溝相對，隨著胚胎的發(fā)育，各對咽囊也先后發(fā)生重要的分化和演變。

第1對咽囊的外側份膨大，形成中耳鼓室，其頂部的鰓膜分化為鼓膜，鼓膜外側為第一鰓溝形成的外耳道。該咽囊的內側份伸長，演化為咽鼓管（圖22－3)。

第2對咽囊的外側份退化，內側份殘留的淺窩演

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第5對咽囊很小，形成一細胞團，稱后鰓體（ultimobranchial body)。后鰓體的部分細胞遷入甲狀腺原基，分化為甲狀腺內的濾泡旁細胞。也有人認為，濾泡旁細胞來自神經(jīng)嵴的外胚層細胞，并非來自后鰓體的內胚層細胞。

（二)甲狀腺的發(fā)生

胚胎第4周初 ，在原始咽底壁正中線相當于第2、3對鰓弓的平面上，上皮細胞增生，形成一伸向尾側的盲管，即甲狀腺原基，稱甲狀舌管（thyroglossal duct)。此盲管沿頸部正中線下伸至未來氣管前方，末端向兩側膨大，形成左右兩個甲狀腺側葉（圖22－3)。甲狀舌管的上段退化消失，其起始段的開口仍殘留一淺凹，稱盲孔（foramen caecum)。如果甲狀舌管的上段退化不全，殘留部分可形成囊腫。胚胎第11周時，甲狀腺原基中出現(xiàn)濾泡，第13周初甲狀腺開始出現(xiàn)分泌活動。

（三)舌的發(fā)生

胚胎第4周末，左右兩下頜隆起的內側面細胞增生，形成3個隆起，頭側左右一對隆起較大，稱側舌隆起（lateral lingualswelling)，尾側一個隆起較小位居中線，稱奇結節(jié)（tuberculum www.med126.comimpar)。左右側舌隆起迅速增大，并在中線愈合，形成舌體。奇結節(jié)生長緩慢，形成盲孔前方舌體的一部分。第2、3、4對鰓弓腹側端之間的間充質增生，形成一凸向咽腔的隆起，稱聯(lián)合突（copula)。聯(lián)合突的前部發(fā)育為舌根，后部發(fā)育為會厭。舌根與舌體的愈合線為一條“V”形界溝（圖22－4)。故舌的表面上皮來自咽壁內胚層，舌內的結締組織來自原始咽周圍的間充質，舌肌則主要由頭端體節(jié)的生肌節(jié)細胞遷移分化而成。

圖22－4 舌的發(fā)生

（四)食管和胃的發(fā)生

食管由原始咽尾側的一段原始消化管分化而來。胚胎第4周時，食管很短。隨著頸的出現(xiàn)和心、肺的下降，食管也迅速增長，其表面上皮增生，由單層變?yōu)閺蛯樱�致使管腔變窄，甚至閉鎖。隨著胚胎的發(fā)育，過度增生的上皮退化吸收，管腔重新出現(xiàn)，上皮仍保持為復層。上皮周圍的間充質分化為食管壁的結締組織和肌組織。

胚胎發(fā)育至第4周，在前腸尾端出現(xiàn)一前后略凸、左右稍扁的梭形膨大，這就是胃的原基。起初，胃原基緊靠原始橫隔下方，其背系膜短，腹系膜長。之后，隨著咽和食管的伸長，胃也向尾側移動，其背側緣生長迅速，形成胃大彎；腹側緣生長緩慢，形成胃小彎。胃大彎的頭端膨出，形成胃底。由于胃背系發(fā)育為突向左側的網(wǎng)膜囊，致使胃大彎由背側轉向左側，胃小彎由腹側轉向右側，使胃沿胚體縱軸向右旋轉90度。由于肝的增大，胃的頭端被推向左側；由于十二指腸的固定，胃的尾端被固定于腹后壁上。結果，胃由原來的垂直方位變成了由左上至右下的斜行方位（圖22－5)。

圖22－5 胃的發(fā)生

（五)腸的發(fā)生

胚胎第4周時，隨著胃原基的出現(xiàn)，腸管的端被確定，腸起初為一條與胚體長軸平行的直管，腸的頭側部（即十二指腸)，由于其背系膜與腹后壁融合而被固定，其它部分的背系膜則隨著腸管的生長而增長。腸的腹系膜很早即全部退化消失。由于腸的增長速度遠比胚體快，致使腸管形成一凸向腹側的“U”形彎曲，稱中腸袢（midgut loop)（圖22－6)。腸袢頂部與卵黃蒂通連，腸系膜上jfsoft.net.cn/Article/動脈走行于腸袢系膜的中軸部位。腸袢與卵黃蒂相連的頭側段為腸袢的頭支，尾側段為腸袢尾支。

胚胎第6周，腸袢生長迅速，腹腔容積相對變小，加之肝和中腎的增大，致使腸袢進入臍帶內的胚外體腔（即臍腔，umbilical coelom)，形成胚胎性的生理性臍疝。腸袢在臍腔中繼續(xù)增長的同時，以腸系膜上動脈為軸心作逆時針方向旋轉90度，致使腸袢由矢狀方向轉向水平方向，即頭支從胚體頭側至吞側，尾支從尾側轉至左側，并出現(xiàn)一囊狀突起，為盲腸始基。胚胎第10周時，由于中腎萎縮、肝生長減緩和腹腔的增大，腸袢開始從臍腔退回腹腔，臍腔隨之閉鎖。在腸袢退回腹腔時，頭支在先，尾支在后，并且逆時針方向再旋轉180度，使頭支轉至左側，尾支轉至右側。腸袢通過增長、定向旋轉和退腹腔，為建立正常的解剖方位和毗鄰關系奠定了基礎。在腸袢退回腹腔的初期�？漳c和回腸位居腹腔中部；盲腸位置較高，在肝的下方；結腸前段橫過十二指腸腹側，后段被推向左側，成為降結腸。之后，盲腸從肝下方下降至右髂窩，升結腸隨之形成，盲腸始基的遠側份萎縮退化，形成闌尾。降結腸尾段移向中線。形成乙狀結腸（圖22－6)。

圖22－6 腸的發(fā)生示中腸的旋轉

直腸和肛管是泄殖腔分隔、分化的產物。泄殖腔（cloaca)是后腸末端的膨大部分，腹側與尿囊相連，尾端由泄殖腔膜封閉。胚胎第6～7周，尿囊起始部分與后腸之間的間充質增生，形成一鐮刀狀隔膜突入泄殖腔內，稱尿直腸隔（urorectal septum)。此隔迅速增長，并與泄殖腔膜相連，于是泄殖腔被分隔為背腹兩份。腹側份稱尿生殖竇（urogenital sinus)，主要分化為膀胱和尿道；背側份為原始直腸，分化為直腸和肛管上段（圖22－7)。泄殖腔膜也被分為背腹兩分，腹側份稱尿生殖膜（urogenital membrane)，背側份稱肛膜（anal membrane)。肛膜外周為一淺凹，稱肛凹或原肛（proectoduem)。肛膜破裂吸收后，消化管尾端與外界相通，肛凹加深，并演變?yōu)楦毓艿南露�。肛管上段的上皮來自內胚層，下段的上皮來自外胚層，兩者之間的分界線稱齒狀線。尿生殖竇的分化詳見第二十三章泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的發(fā)生。

圖22－7 泄殖腔的分隔↑示尿直腸隔

（六)肝和膽的發(fā)生

胚胎發(fā)育至第4周初，前腸末端腹側壁的上皮增生，形成一個向外突出的囊狀突起，稱肝憩室（hepatic diverticulum)，是肝與膽的始基。肝憩室迅速增大，很快長入原始橫隔，其末端膨大，并分為頭、尾兩支（圖22－8)。頭支較大且生長迅速，其上皮細胞增殖，形成許多細胞索并分支吻合，是為肝索。肝索上下疊加，形成肝板。肝板圍繞中央靜脈呈放射狀排列，形成肝小葉。肝板最初由2～3層肝細胞組成，胎兒后期逐漸變?yōu)閱螌痈渭毎�。胚胎�?個月，肝細胞之間形成膽小管，內胚層上皮也相繼形成肝內膽管。原始橫隔中的間充質分化為肝內結締組織和肝被膜。

胚胎肝的功能上分活躍。第3個月，肝細胞開始分泌膽汁，并開始生物轉化等功能。第6周時，造血干細胞從卵黃囊壁遷入肝，并開始造血，主要產生紅細胞。也可產生部分粒細胞和巨核細胞。第6個月后，肝內造血組織逐漸減少，出生前肝基本停止造血。應用分離的胎肝造血干細胞可治療幾種血液病。胎肝很早就開始合成和分泌白蛋白等多種血漿蛋白質，還合成大量甲胎蛋白（α-fetal protein, αFP)。第6個月前，幾科所有的胎肝細胞都能合成甲胎蛋白，此后逐漸減少。出生后很快停止合成甲胎蛋白。

肝憩室的尾支發(fā)育為膽囊和膽囊管，肝憩室的根產則發(fā)育為總膽管。由于上皮的過度增生，膽囊管和總膽管的管腔曾一度消失。隨著腔內上皮細胞的退化吸收，管腔重新出現(xiàn)。最初，總膽管開口于十二指腸的腹側壁，隨著十二指腸的轉位及右側壁的發(fā)育快于左側壁，致使總膽管的開逐漸移至十二指腸的背內側，并與胰腺導管合并共同開口于十二指腸（圖22－8)

圖22－8 肝、膽道及胰的發(fā)生

（七)胰腺的發(fā)生

胰腺來源于兩個原基，即背胰芽（dorsalpancreatic bud)和腹胰芽（ventral pancreatic bud)。胚胎第4周末，在前腸末端腹側靠近肝憩室的尾緣，內胚層上皮增生，形成腹胰芽。背胰芽由腹胰芽對側的上皮增生而成，位置稍高，體積略大（圖22－8)。背、腹兩個胰芽的上皮細胞不斷增生并反復分支，其末端形成腺泡，與腺泡相連的各級分支形成各級導管，于是由背、腹兩個胰芽分化成了背胰（dorsal pancreas)和腹胰（ventral pancreas)。在背胰和腹胰的中軸線上均有一條貫穿腺體全長的總導管，分別稱背胰管和腹胰管。由于胃和十二指腸方位的變化和腸壁的不均等生長，致使腹胰和腹胰管的開口轉至背側，并與背胰融合，形成一個單一的胰腺（圖22－8)。腹胰構成胰頭的下份，背胰構成胰頭上份、胰體和胰尾。腹胰管與背胰管遠側段通連，形成胰腺的主胰導管，它與總膽管匯合后共同開口于十二指腸乳頭。背胰管的近側段或退化或形成副胰導管，開口于十二指腸副乳頭。

在胰腺原基的分化過程中，上皮細胞索中的部分細胞脫離細胞索，形成孤立存在的細胞團，由此分化為胰島，并于第5個月開始分泌胰島素等。

（八)消化系統(tǒng)的常見畸形

1．甲狀舌管囊腫連接舌與甲狀腺的甲狀舌管通常都會全部退化消失。如果未完全退化，殘存部分便形成小的囊腫，并可隨吞咽活動而上下移動，即稱甲狀舌管囊腫（thyroglossal cyst)。如果甲狀舌管全部殘存，便可在舌與甲狀腺之間有一條細管相連。

2．消化管閉鎖或狹窄在消化管的發(fā)生過程中，管壁上皮細胞在一定時期過度增生，致使消化管某部的管腔閉鎖或狹窄。之后，過度增生的細胞發(fā)生程序性死亡，上皮變薄，狹窄或閉鎖的管腔隨之恢復正常。如果過度增生的上皮不發(fā)生程序性死亡，上皮不再變薄，就會形成消化管某段的閉鎖或狹窄。常見于食管和十二指腸（圖22－9)。

圖22－9 消化管狹窄或閉鎖

3．回腸憩室 又稱麥克爾憩室（Meckels "diverticulum)，是距回盲部40～50cm處回腸壁上的一個小的囊狀突起，有的在其頂端尚有一纖維索連于臍（圖22-10)。這種畸形是由于卵黃蒂退化不全引起的�；颊叨酂o癥狀，但在感染時可出現(xiàn)腹痛等病癥，偶爾可引起腸梗阻。

圖22-10　腸管先天性畸形

（1)回腸憩室 （2)臍瘺 （3)先天性臍疝

4．臍瘺 臍瘺（umbilical fistula)是由于卵黃蒂未退化，以致在腸與臍之間殘存一瘺管（圖22－10)。當腹壓增高時，糞便可通過瘺管從臍部溢出。

5．先天性臍疝 先天性臍疝（congenital umbilical hernia)是由于臍腔未能閉鎖所致（圖22－10)。在胎兒出生臍帶剪斷后，臍部仍留有一腔與腹腔相通。當腹內壓增高時，腸管便從臍部膨出，甚至造成嵌頓疝。

6．先天性無神經(jīng)節(jié)性巨結腸 先天性無神經(jīng)節(jié)性巨結腸（congenitalaganglionical megacolon)又稱Hirschsprung病，多見于乙狀結腸。由于神經(jīng)嵴細胞未能遷至該處腸壁中，致使壁內副交感神經(jīng)節(jié)細胞缺如，腸壁收縮無力，腸腔內容物不能很好地排出，因而腸管擴大。

7．不通肛 肛門閉鎖不通稱不通肛（imperforate anus)。有時是由于肛膜未破所致，有時因肛凹未能與直腸末端相通引起，肛管上皮過度增生后未能再度吸收也可引起此種畸形。這種畸形常常伴有直腸陰道瘺或直腸尿道瘺（圖22－11)。

圖22－11 不通肛

8．腸袢轉位異常 當腸袢從臍腔退回腹腔時，應發(fā)生逆時針方向旋轉180度。如果未發(fā)生旋轉，或轉位不全，或反向轉位，就會形成各種各樣的消化管異位，并且常常伴有肝、脾、胰、甚至心、肺的異位。

9．膽管閉鎖 在肝、膽的發(fā)生中，肝內外形成連貫的膽汁排放管道。如果肝內膽管不通，稱肝內膽管閉鎖（intrahepatic biliary atresia)；如果肝外膽管不通，稱肝外膽管閉鎖（extrahepatic biliary atresia)。由于膽汁不能排放，便出現(xiàn)先天性新生兒阻塞性黃疸。

10．環(huán)狀胰 由于腹胰移位及背腹兩胰融合過程的異常，形成一環(huán)形胰腺，環(huán)繞十二指腸。環(huán)狀胰（anular pancreas)可壓迫十二指腸和總膽管，甚至引起十二指腸梗阻。

消化系統(tǒng)除上述常見畸形外，還有一些少見或罕見畸形，如腹裂、雙膽囊、無膽囊、肝下盲腸、肝下闌尾、肝囊腫等。