中國(guó)幽門螺桿菌研究:胃酸和幽門螺桿菌在十二指腸潰瘍形成中重要性

長(zhǎng)期以來(lái)，一直認(rèn)為酸在十二指腸潰瘍形成中占重要位置。近年來(lái)，隨著Marshall和Warren于1983年對(duì)幽門螺桿菌的成功分離，大量研究資料證明該菌與十二指腸潰瘍病密切相關(guān)。本文旨在通過(guò)雷尼替丁和抗菌藥物對(duì)幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病治療效果的比較，進(jìn)一步評(píng)估酸和該菌在潰瘍形成中的重要性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為活動(dòng)性十二指腸潰瘍病的門診病人90例（潰瘍直徑＞0.3cm)，全部合并幽門螺桿菌感染。其中男65例，女25例。年齡20歲～60歲，平均28歲。全部病例均無(wú)潰瘍病并發(fā)癥，亦無(wú)肝、腎、心、肺等內(nèi)科疾病，女性病例無(wú)妊娠及哺乳。全部病例隨機(jī)分為下列5個(gè)治療組：①雷尼替丁，150mg清晨和睡前各1次；②慶大霉素，40mg，每日3次；③土霉素500mg，每日3次；④呋喃唑酮，100mg，每日3次；⑤黃連素，300mg，每日3次。均為口服用藥。各組病例性別、年齡、病史長(zhǎng)短、潰瘍大小、疼痛程度及吸煙與否等無(wú)顯著差異，各組用藥均10d為1療程，中間休息4d共3個(gè)療程，療程結(jié)束后3d內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡及胃粘膜活組織檢查，觀察幽門螺桿菌清除、潰瘍愈合、胃竇炎減輕和胃竇活動(dòng)性炎癥消失情況。

1.2 方法

組織學(xué)檢查：活檢標(biāo)本用10%甲醛固定。切片用蘇木精和伊紅染色。胃炎的組織學(xué)分級(jí)系根據(jù)單核細(xì)胞（慢性胃炎)和多形核白細(xì)胞（活動(dòng)性胃炎)的存在情況決定。①慢性胃炎：0級(jí)，無(wú)單核細(xì)胞浸潤(rùn)；Ⅰ級(jí)，偶見炎性細(xì)胞，灶狀分布，單核細(xì)胞非普遍融合；Ⅱ級(jí)，炎性細(xì)胞介于Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)之間；Ⅲ級(jí)，大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，遍布全片，伴淋巴濾泡形成。經(jīng)治療后組織學(xué)改變自Ⅲ級(jí)或Ⅱ級(jí)到Ⅰ級(jí)，認(rèn)為炎癥減輕。②組織切片檢查幽門螺桿菌：采用Wartnin-Starry銀染色。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，未見細(xì)菌；Ⅰ級(jí)，偶見細(xì)菌，但非每一高倍視野均能見到；Ⅱ級(jí)，細(xì)菌數(shù)目介于Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)之間；Ⅲ級(jí)，所有視野均見大量細(xì)菌，通常融合，并覆蓋整個(gè)粘膜面。③細(xì)菌培養(yǎng)：將胃粘膜活組織研碎，于2h內(nèi)接種于加有萬(wàn)古霉素，二性霉素和甲氧芐氨嘧啶的血瓊脂培養(yǎng)基上，在37°C和微需氧條件下培養(yǎng)4d～7d。如7d后培養(yǎng)基上仍無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則認(rèn)為陰性。④尿素酶試驗(yàn)：采用三強(qiáng)生物化工有限公司的尿素酶試劑盒進(jìn)行檢查，陰性者則認(rèn)為無(wú)菌定居。上述3項(xiàng)微生物學(xué)檢查均為陰性，方判斷為幽門螺桿菌被清除。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 成對(duì)數(shù)值用X²檢驗(yàn)

2 結(jié)果

經(jīng)短期雷尼替丁和抗菌藥物治療后，各組病人的潰瘍均不同程度的愈合，但雷尼替丁組的潰瘍愈合率顯著高于各個(gè)抗菌藥物組，而雷尼替丁組的幽門螺桿菌清除、胃竇炎減輕和胃竇活動(dòng)性炎癥消失卻大大低于各個(gè)抗菌藥物組（表1，表2)。

表1 十二指腸潰瘍愈合和幽門螺桿菌清除情況

^aP<0.05,^bP<0.005,*與雷尼替丁比較。

jfsoft.net.cn/jianyan/表2 胃竇炎癥活動(dòng)性

^bP<0.01，與雷尼替丁比較。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，認(rèn)識(shí)到酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍的發(fā)生上占有重要地位，潰瘍的發(fā)生被認(rèn)為是酸和胃蛋白酶消化消化的結(jié)果。胃酸和胃蛋白酶分泌增多時(shí)胃酸的消化作用增強(qiáng)，從而產(chǎn)生潰瘍，其中胃酸分泌增多較胃蛋白酶分泌增多更為重要。這是因?yàn)椋孩?a href="http://jfsoft.net.cn/" target="_blank">jfsoft.net.cn胃蛋白酶僅作用于已被酸作用后失去活力的細(xì)胞；②胃蛋白酶在酸性胃液中總是存在（而在相反情況下并不如此)；③單獨(dú)胃蛋白酶分泌增多而沒有酸分泌增多并不能形成潰瘍，而單獨(dú)酸分泌增多沒有胃蛋白酶分泌增多（如組織胺刺激)可發(fā)產(chǎn)生潰瘍；④胃蛋白酶僅在酸性介質(zhì)中才起作用；⑤胃液中酸濃度超過(guò)一定水平（約100mmol/L)時(shí)，胃蛋白酶活性不能進(jìn)一步增加，但卻能增加致潰瘍的效能。我們的研究結(jié)果表明，應(yīng)用組織胺H₂受體阻斷藥雷尼替丁短期治療十二指腸潰瘍病，潰瘍愈合率高達(dá)97%。這就進(jìn)一步證明酸作為一個(gè)病因因素的重要性。

近年大量研究資料提示，幽門螺桿菌與十二指腸潰瘍病關(guān)系密切。一篇綜合10篇研究結(jié)果的文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸潰瘍病時(shí)平均帶菌率為86%。我們的研究結(jié)果是86.5%。上述數(shù)字均是十二指腸潰瘍病時(shí)胃竇粘膜的帶菌率。幽門螺桿菌也可在十二指腸內(nèi)找到，但僅限于胃型上皮，包括十二指腸內(nèi)的胃化生灶。我們的觀察結(jié)果表明，十二指腸內(nèi)的帶菌率是80%。幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍病有如此密切的關(guān)系，提示該菌很可能與潰瘍的發(fā)生有關(guān)。

我們的研究結(jié)果表明，抗菌藥物對(duì)尋常的幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病有良好的治療效果。經(jīng)短期藥物治療后潰瘍愈合（53%～67%)，伴隨的慢性胃竇炎減輕（67%～73%)，胃竇活動(dòng)性炎癥消失（50%～71%)�？咕�藥物不僅對(duì)尋常的幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病有效，而且已經(jīng)證明對(duì)多種抗菌藥物治療無(wú)效的頑固性十二指腸潰瘍病亦有良好的效果。我們還證明清除幽門螺桿菌后可以顯著降低幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病的復(fù)發(fā)率。以上研究結(jié)果均強(qiáng)烈提示該菌在十二指腸潰瘍的發(fā)生上起一定作用。

然而，胃竇粘膜幽門螺桿菌的慢性感染引起十二指腸潰瘍形成的機(jī)制尚不明確。Wyatt等提出十二指腸潰瘍時(shí)異常增高的酸分泌可以導(dǎo)致十二指腸內(nèi)部發(fā)生胃化生，幽門螺桿菌得以從胃竇粘膜移居到十二指腸，從而引起十二指腸炎，十二指腸炎單獨(dú)或與其它因素一起導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。Levi等報(bào)道幽門螺桿菌陽(yáng)性病人較陰性病人基礎(chǔ)酸排出量和五肽胃泌素刺激后的高峰酸排出量均增高（分別為7.3和5.5mmol/h,44.2和30.7mmol/h)，且餐后胃泌素釋放亦增加。高胃泌素血癥還可直接刺激壁細(xì)胞引起胃酸分泌。持續(xù)性高胃泌素血癥可引起壁細(xì)胞增生。壁細(xì)胞群的增加也會(huì)導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多。胃酸分泌過(guò)多可使十二指腸內(nèi)部pH降低，從而發(fā)生潰瘍。但是這兩個(gè)學(xué)說(shuō)正確與否有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究顯示雷尼替丁并無(wú)殺滅幽門螺桿菌的作用，但潰瘍愈合率高于任何一組抗菌藥物。在潰瘍愈合與幽門螺桿菌的清除、胃竇炎的減輕及活動(dòng)性炎癥消失之間的關(guān)系通過(guò)計(jì)數(shù)資料相關(guān)關(guān)系檢驗(yàn)，彼此之間無(wú)相關(guān)關(guān)系。雷尼替丁與抗菌藥物比較，雷尼替丁組的潰瘍愈合率明顯高于各抗菌藥物組，但幽門螺桿菌的清除率、胃竇炎的好轉(zhuǎn)率及活動(dòng)性炎癥的消失率卻明顯低于各抗菌藥物組，但幽門螺桿菌的清除率、胃竇炎的好轉(zhuǎn)率及活動(dòng)性炎癥的消失率卻明顯低于各抗菌藥物組。從而說(shuō)明潰瘍的愈合不受幽門螺桿菌的影響，且似乎也不一定伴有胃竇炎的減輕和胃竇活動(dòng)性炎癥的消失。本文結(jié)果充分表明在十二指腸潰瘍的發(fā)生上，胃酸比幽門螺桿菌更為重要。