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    傷寒雜病:夏桂成運用理中湯治療上熱下寒證擷萃

    作者:鄒奕潔

    關鍵詞:夏桂成 名醫(yī)經驗 理中湯 上熱下寒證 驗案

        臨床上某些慢性婦科疾病病程綿長,久治不愈,加之部分患者素體不足、后天失攝,遂生郁、熱、痰、瘀之變,漸致實者不消,虛者愈損,如崩漏久病,帶下淋漓,腹痛間作等。由于臟腑病位廣及心、肝、脾、腎,病性虛實相兼、寒熱錯雜,在其婦科主證和全身證候上存在著多重矛盾,以至醫(yī)家遣方用藥時頗感棘手,惟恐犯“虛虛實實”之諱。夏桂成教授醫(yī)壇耕耘50余載,學驗俱豐。筆者幸承教誨,對其辨治婦科寒熱錯雜,尤其是上熱下(中)寒證,頗有所感。一張理中湯經精心化裁,用于復雜之案,異病同治,殊途同歸。今試析夏教授辨治此類病證思路,擷萃與同道共學之。
       
        病案舉例
       
        例一.崩漏案
       
        池×,女,48歲。1998年5月3日初診。主訴:月經量多、紊亂,反復發(fā)作1年,加重1個月。近1年來出現(xiàn)月經量多,非時而下,一個月前陰道出血,時量多如崩,時點滴不凈,始則色紫紅有血塊,繼則色淡無塊。無腹痛。煩躁內熱,時或烘熱汗出,情緒不寧,夜寐不佳,甚至失眠?滔拢撼鲅鲈觯嗳缃浟,面浮肢腫,納谷不馨,神疲乏力,脘腹痞脹,喜熱喜按,大便溏瀉,苔黃白稍膩,脈細弦數(shù)。證屬心肝郁火,脾胃虛寒。初予加味歸脾湯,浮腫稍減,大便轉干,出血減少但仍不止,余癥未除。改用丹梔逍遙散,患者出現(xiàn)腹瀉,遂自停藥。后用理中湯合丹梔逍遙散:炮3g,黨參10g,炒白術10g,黑山梔10g,丹皮炭10g,苦丁茶10g,鹿含草30g,鉤藤15g,紫貝齒10g,茯苓10g,川斷10g,陳皮6g。藥后出血漸少,轉用加味歸脾湯、防己黃芪湯等,連續(xù)4周期,癥情穩(wěn)定,健康恢復。
       
        按:更年期崩漏證型錯雜,全身證候和婦科證候上存在矛盾對立,臨床須慎辨陰陽寒熱。夏教授認為本病的病機與圍絕經期特殊的內在生理病理機轉有關:即腎中精氣漸衰,天癸將竭,心腎失濟,心失腎水上承,君火偏亢;水不涵木,相火妄動,構成此期婦女突出的“上熱”;另一方面,腎陽虛衰,火不暖土,脾陽亦有所不足,加之肝郁之后克伐脾胃,故難以傳輸水濕,固攝經血,形成絕經前后“下寒”的特征,而“上熱下寒”的病理特征又進一步成為濕熱和血瘀等病理產物產生的基礎。
       
        針對患者腎中陰陽失衡、氣血失調、沖任不固,夏教授采用溫清并用、補瀉兼施之法,一方面清疏心肝郁火,直折上熱;一方面溫運后天,協(xié)助中陽以補先天,同時兼顧化濕和祛瘀。本案初予歸脾湯方加丹皮、山梔,歸脾湯有健脾生血、引血歸脾之意,常用于心脾兩虛、脾不統(tǒng)血之崩漏,尤以出血后期的止血有效,本證以歸脾湯欲止初期量多之血,似力量不足;原方以益氣之參、芪為君,忽視了患者脾胃虛寒的存在,須投辛溫之品方可祛其寒;另外,僅以丹、梔兩味清解心肝郁火,藥力嫌輕,故療效不佳。二診改用丹梔逍遙散,卻因苦寒傷脾,患者難以耐受。終以理中湯小其制,平其寒熱。方中丹、梔、苦丁茶苦寒清瀉君相之火,炮姜、黨參、炒白術、茯苓溫中健運,以助統(tǒng)攝之功,化濕之力!俺鲅獣r,應審證求因,塞流止血”,故重用鹿含草,化瘀清熱以止血,鉤藤平肝潛陽,紫貝齒重鎮(zhèn)安神,川斷補腎固本,陳皮健脾助運。全方共奏燮理陰陽、調暢氣血、固本止崩之功。
       
        例二.腹痛案
       
        馬××,女,41歲。2002年5月12日入院。主訴:下腹部墜痛1個月。病發(fā)于1個月前,勞累后突作雙側下腹墜脹疼痛,伴尿頻尿急,外院診為:“急性尿路感染”,予左氧氟沙星,治療3天后尿頻尿急減輕,仍下腹部墜脹疼痛。于4月20日來我院門診,診為“急性盆腔炎”,予頭孢他啶甲硝唑、婦樂沖劑后,疼痛無明顯緩解。門診擬“亞急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛,白帶量多,色黃,腥臭味,口干苦,納差,夜寐尚安,大便秘結,小溲正常。發(fā)病以來,無陰道不規(guī)則流血,無發(fā)熱。末次月經:本月2~7日。婦科檢查:外陰:已婚經產式,陰道:通暢。宮頸:光滑。宮體:前位,正常大小,有壓痛。附件:右側增厚,壓痛,左側未及明顯異常。
       
        初予盆腔炎1號方加減(紅藤、敗草、蒲公英、丹皮、蒼術、白術、三棱、莪術澤瀉、桂枝、蘇木半枝蓮、穿山甲、石打穿、玄胡)口服,配合灌腸(紅藤、敗醬草、蒲公英、乳香、沒藥皂角刺),5天后下腹墜脹略減輕,白帶仍多,色黃味腥,口干苦,經前乳脹,煩躁,大便溏,舌質紫黯,苔黃膩,脈滑。
       
        夏教授查房時追問病史:曾多次出現(xiàn)經前漏紅,平時大便易溏,手足欠溫,遂停原方改以附子理中湯加減:黃連3g,制附片9g,淡干姜6g,廣木香3g,蒼術白術各10g,陳皮6g,茯苓10g,川斷10g,黨參10g,荊芥6g,蛇舌草15g,焦山楂10g。灌腸方中去紅藤、敗醬草。2天后下腹墜脹明顯減輕,部位較前局限,白帶轉清,量減少。又予5劑善其后而出院,隨訪至今未復發(fā)。
       
        按:患者入院前已用中、西藥抗感染間斷治療一個月,入院時診為亞急性盆腔炎,再投以紅藤、敗醬草、蒲公英之類,清熱化濕、行氣活血。5劑之后,效仍不顯。雖然舌苔白膩,根黃,舌質紫黯,邊有齒痕,白帶色黃,膿性,量多,口干苦,辨證當屬濕熱蘊結,兼氣滯血瘀,似乎方證相合,但卻用之罔效,其理緣何。追問病史方知,患者雖有濕熱內蘊之患,卻為陽氣不足之體,后者在前者主癥的掩蓋下未得彰顯,經長期苦寒清火之后,陽氣益損,脾陽不足,濕無以化,濕熱纏綿,為患愈甚;腎陽不足,命門之火式微,無以蒸化水濕,濕濁趨下,病勢必纏綿難愈。夏教授果斷改方,以附子理中湯化裁,加入黃連3g,荊芥10g,木香3g,輕清心火,疏肝解郁,一味附子大辛大熱,溫中散寒,更能入腎。所謂“寒yin所勝,平以辛熱”(《素問·至真要大論》)。
       
        體會
       
        《丹溪心法》有云:口瘡服涼藥不愈者,因中焦之虛……用理中湯。所載“中虛之口瘡”亦屬上熱下寒證,可見早有古人驗之不爽。理中湯出自《傷寒論》,由人參、干姜、甘草、白術組成,溫補并行,藥少力專,可使寒氣去,陽氣復,中氣得補。程應旄云:“理中者,實以燮理之功,予中焦中陽也!爆F(xiàn)代藥理研究認為:本方可增強小鼠的耐寒能力,鎮(zhèn)痛作用,可拮抗腎上腺素所致的回腸運動,抑制乙酰膽堿所致的回腸痙攣。
       
        夏教授常將理中湯用于有脾腎虛寒的復雜病證,多有效驗,而其玄妙之處一在選方之精,二在辨證之準。崩漏一案,雖已知其寒熱,明其陰陽,若選方用藥有失偏頗,仍可能失之毫厘,謬以千里,舍歸脾而易理中可見選方之精。急性期盆腔炎宜清化濕熱,慢性期則宜輔佐正氣,祛除濕濁或濕熱,腹痛一案雖然仍以濕熱為主癥,但脾腎氣陽已傷,不可不顧護,棄苦寒清熱用辛溫補中可見辨證之準。夏師常教誨:“病證隨時可變化發(fā)展,應及時根據(jù)病程分階段進行綜合分析,若不辨八綱,一味以熱治寒,以寒治熱,鮮不僨事!笨嗪朔ブ窇窒掠袛(shù),若已陰陽不調,寒熱不均,須記“求陰陽之和者,必于中氣”(《金匱要略心典》)。
       
        理中湯方小藥精,燮理中焦的同時還給他藥組合留有更多的配伍空間;檬褂脮r,必須明辨臟腑寒熱之偏,令藥性之寒熱各歸其經,上下兼顧,方可具標本兼治之功。
       
    南京中醫(yī)藥大學(江蘇,210029) 鄒奕潔 指導 夏桂成 談勇
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