泄瀉是以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。西醫(yī)稱泄瀉為腹瀉,發(fā)于嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發(fā)生,但以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高,秋冬季節(jié)發(fā)生的泄瀉,容易引起流行。
小兒脾常不足,感受夕L邪,內(nèi)傷乳食,或脾腎陽虛,均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)而發(fā)生泄瀉。輕者治療得當(dāng),預(yù)后良好。重者泄下過度,易見氣陰兩傷,甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者,則易轉(zhuǎn)為疳證或出現(xiàn)慢驚風(fēng)。
[病因病理]
小兒泄瀉發(fā)生的原因,以感受外邪,內(nèi)傷飲食,脾胃虛弱為多見。其主要病變?cè)谄⑽福蛭钢魇芗{腐熟水谷,脾主運(yùn)化水谷精微,若脾胃受病,則飲食入胃,水谷不化,精微不布,清濁不分,合污而下,致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說:“夫泄瀉之本,無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化,使脾健胃和,則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié),寒溫不調(diào),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污而下降,而泄瀉作矣!
感受外邪小兒臟腑嬌嫩,肌膚薄弱,冷暖不知自調(diào),易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風(fēng)、寒、暑、濕、熱邪均可致瀉,唯無燥邪致瀉之說,蓋因脾喜燥而惡濕。其他外邪則常與濕邪相合而致瀉,故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說。由于氣候的因素,一般冬春多為風(fēng)寒(濕)致瀉,夏秋多暑濕(熱)致瀉。小兒暴瀉以濕熱瀉最為多見。
內(nèi)傷飲食小兒脾常不足,運(yùn)化力弱,飲食不知自節(jié),若調(diào)護(hù)失宜,乳哺不當(dāng),飲食失節(jié)或不潔,過食生冷瓜果或不消化食物,皆能損傷脾胃,而發(fā)生泄瀉。故《素問·痹論》說:“飲食自倍,腸胃乃傷!傷食瀉既可單獨(dú)發(fā)生,更多于其他泄瀉證候中兼見。
脾胃虛弱先天稟賦不足,后天調(diào)護(hù)失宜,或久病遷延不愈,皆可導(dǎo)致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職,脾虛則運(yùn)化失常,因而水反為濕,谷反為滯,清濁不分,合污而下,而成脾虛瀉。亦有暴瀉實(shí)證,失治誤治,遷延不愈,損傷脾胃,而由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證泄瀉者。
脾腎陽虛脾虛致瀉者,一般先耗脾氣,繼傷脾陽,日久則脾損及腎,造成脾腎陽虛。腎陽不足,火不暖土,陰寒內(nèi)盛,水谷不化,并走腸間,而致澄徹清冷,洞泄而下的脾腎陽虛瀉。
由于小兒具有“稚陰稚陽”的生理特點(diǎn),以及“易虛易實(shí),易寒易熱”的病理特點(diǎn),且小兒泄瀉病情較重時(shí),利下過度,又易于損傷氣液,出現(xiàn)氣陰兩傷,甚至陰傷及陽,導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止,土虛木旺,肝木無制而生風(fēng),可出現(xiàn)慢驚風(fēng);脾虛失運(yùn),生化乏源,氣血不足以榮養(yǎng)臟腑肌膚,久則可致疳證。
[臨床診斷]
一、診斷要點(diǎn)
1.大便次數(shù)增多,每日超過3-5次,多者達(dá)10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或黃綠稀溏,或色褐而jfsoft.net.cn/kuaiji/臭,可有少量粘液;虬橛袗盒,嘔吐,腹痛,發(fā)熱,口渴等癥。
2.有乳食不節(jié),飲食不潔或感受時(shí)邪病史。
3.重癥腹瀉及嘔吐嚴(yán)重者,可見小便短少,體溫升高,煩渴神疲,皮膚干癟,囟門凹陷,目眶下陷,啼哭無淚等脫水征,以及口唇櫻紅,呼吸深長(zhǎng),腹脹等酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。
4.大便鏡檢可有脂肪球或少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。
5.大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌或病毒檢查陽性等。
二、鑒別診斷
痢疾大便稀,有粘凍或膿血,便次增多于里急后重,腹痛明顯。大便常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞均多,可找到吞噬細(xì)胞;大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。
[辨證論治],
一、辨證要點(diǎn)
1.辨病因不同的病因可導(dǎo)致不同的證型,以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘?jiān),氣味酸臭,或如敗卵,多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫,色淡黃,臭氣不甚,多由風(fēng)寒引起。水樣或蛋花湯樣便,量多,色黃褐,氣穢臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭,多食后作瀉,是為脾虛所致。大便清稀,完谷不化,色淡無臭,多屬脾腎陷虛。
2.辨輕重大便次數(shù)一般不超過10次,精神尚好,無嘔吐,小便量可,屬于輕證。瀉下急暴,次頻量多,神萎或煩躁,或有嘔吐,小便短少,屬于重證。若見皮膚干枯,囟門凹陷,啼哭無淚,尿少或無,面色發(fā)灰,精神萎靡等,則為泄瀉的危重變證。
3.辨虛實(shí)泄瀉病程短,瀉下急暴,量多腹痛,多屬實(shí)證。泄瀉日久,瀉下緩慢,腹脹喜按,多為虛證。遷延日久難愈,泄瀉或急或緩,腹脹痛拒按者,多為虛中夾實(shí)。
二、治療原則
泄瀉治療,以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主,根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯,祛風(fēng)散寒,清熱利濕。虛證以扶正為主,分別治以健脾益氣,補(bǔ)脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外,還常使用外治、推拿、針灸等法治療。
三、分證論治
(一)常證
1.傷食瀉
證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘?jiān),氣味酸臭,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉后痛減,腹痛拒按,噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜臥不安,舌苔厚膩,或微黃。
分析:本證常有乳食不節(jié)史。乳食不節(jié),損傷脾胃,運(yùn)化失常,故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘?jiān)。食滯中焦,氣機(jī)不利則腹脹腹痛;瀉后積滯見減,,氣機(jī)一時(shí)得暢,故見瀉后腹痛暫時(shí)減緩。乳食內(nèi)腐,濁氣上沖,胃失和降,噯氣酸餿,或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃,大便酸臭,或如敗卵,不思乳食,夜臥不安,皆為乳食積滯之證。
治法:消食導(dǎo)滯。
方藥:保和丸加減。常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食化積導(dǎo)滯,陳皮、半夏理氣降逆,茯苓健脾滲濕,連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。
2.風(fēng)寒瀉
證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。
分析:調(diào)護(hù)失宜,感受風(fēng)寒,寒邪客于腸胃,寒凝氣滯,中陽被困,運(yùn)化失職,故見大便清稀,糞多泡沫,臭氣不甚。風(fēng)寒郁阻,氣機(jī)不得暢通,故見腸鳴腹痛。惡寒發(fā)熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均為風(fēng)寒外襲之象。
治法:疏風(fēng)散寒,化濕和中。
方藥:藿香正氣散加減。常用藥:藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風(fēng)散寒、理氣化濕,大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機(jī),蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防風(fēng)炭以祛風(fēng)止瀉;腹痛甚,里寒重,加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛;夾有食滯者,去甘草、大棗,加焦山楂、神曲消食導(dǎo)滯;小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿;表寒重加荊芥、防風(fēng)以加強(qiáng)解表散寒之力。
3.濕熱瀉
證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,食欲不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發(fā)熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
分析:濕熱之邪,蘊(yùn)結(jié)脾胃,下注腸道,傳化失司,故瀉下稀薄如水樣,量多次頻。濕性粘膩,熱性急迫,濕熱交蒸,壅阻胃腸氣機(jī),故瀉下急迫,色黃而臭,或見少許粘液,腹痛時(shí)作,煩鬧不安;濕困脾胃,故食欲不振,甚或嘔惡,神疲之力。若伴外感,則發(fā)熱;熱重于濕,則口渴;濕熱下注,故小便jfsoft.net.cn/shouyi/短黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),均為濕熱之征。
治法:清熱利濕。
方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根解表退熱、生津升陽,黃芩、黃連清解胃腸之濕熱,甘草調(diào)和諸藥,共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕,加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒;濕重于熱,加滑石、車前子、茯苓、蒼術(shù)燥濕利濕;腹痛加木香理氣止痛;口渴加生石膏、蘆根清熱生津;夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁;嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。
4.脾虛瀉
證候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作瀉,時(shí)輕時(shí)重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。
分析:脾胃虛弱,清陽不升,運(yùn)化失職,故大便稀溏,色淡不臭,時(shí)輕時(shí)重。脾胃虛弱,運(yùn)納無權(quán),故多于食后作瀉。泄瀉較久,脾虛不運(yùn),精微不布,生化乏源,氣血不足,故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。
治法:健脾益氣,助運(yùn)止瀉。
方藥:參苓白術(shù)散加減。常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾,山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕,砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振,舌苔膩,加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕,理氣消食助運(yùn);腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹;腹冷舌淡,大便夾不消化物,加干姜以溫中散寒,暖脾助運(yùn);久瀉不止,內(nèi)無積滯者,加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。
5.脾腎陽虛瀉
證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時(shí)露睛,舌淡苔白,脈細(xì)弱。
分析:久瀉不止,脾腎陽虛,命門火衰,不能溫煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虛氣陷,則見脫肛。腎陽不足,陰寒內(nèi)生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡時(shí)露睛,舌淡苔白,脈細(xì)弱。
治法:補(bǔ)脾溫腎,固澀止瀉。
方藥:附子理中湯合四神丸加減。常用藥:黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣,干姜、吳茱萸溫中散寒,附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
(二)變證
1.氣陰兩傷
證候:瀉下無度,質(zhì)稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚干燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,唇紅而干,舌紅少津,苔少或無苔,脈細(xì)數(shù)。
分析:本證多起于濕熱泄瀉,由于瀉下無度,水液耗失,陰津受劫,液虧氣虛,肌膚失養(yǎng),故目眶及前囟凹陷,皮膚干燥或枯癟,啼哭無淚,唇紅而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或無尿。胃陰傷,無津上承,故口干、口渴引飲。氣陰不足,心失所養(yǎng),故心煩不安。舌紅少津,苔少或無苔,脈細(xì)數(shù),均為氣陰損傷之象。
治法:益氣養(yǎng)陰,酸甘斂陰。
方藥:人參烏梅湯加減。常用藥:人參、炙甘草補(bǔ)氣扶脾,烏梅澀腸止瀉,木瓜祛濕和胃,四藥合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉;口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴;大便熱臭加黃連清解內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。
2.陰竭陽脫
證候:瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細(xì)欲絕。·
分析:本證多見于暴瀉或久瀉不止,耗傷津液,陰損及陽,氣隨液脫。陰傷于內(nèi),故見啼哭無淚,尿少或無;陽脫于外,則精神萎靡,表情淡漠,哭聲微弱,面色青灰或蒼白,四肢厥冷。舌淡無津,脈沉細(xì)欲絕,為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。
治法:挽陰回陽,救逆固脫。
方藥:生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥:人參大補(bǔ)元?dú)猓?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/pharm/2009/20090113050729_90442.shtml" target="_blank">麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰、酸甘化陰,附子回陽固脫,龍骨、牡蠣潛陽救逆。
[其他療法]
一、中成藥劑
1.藿香正氣膠囊每服2—3粒,1日3-4次。用于風(fēng)寒瀉。
2.純陽正氣丸每服2-3g,1日3-4次。用于中寒泄瀉,腹冷嘔吐者。
3.甘露消毒丹每服2-3g,1日3—4次。用于暑濕泄瀉。
4.葛根苓連丸,每服1二2g,1日3-4次。用于濕熱瀉。
5.附子理中丸每服2-3g,1日3—4次。用于脾腎陽虛瀉。
二、單方驗(yàn)方
1.蒼術(shù)、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次1—2g,1日3—4次,開水調(diào)服。有運(yùn)脾止瀉之功,用于濕濁瀉、傷食瀉。久瀉脾陽傷者加等份炮姜炭粉,用于脾虛瀉。
2.杏仁滑石湯杏仁、滑石、半夏各10g,黃芩、厚樸、郁金各6g,橘紅4g,黃連、甘草各3g。水煎服,每日1劑。有宣暢氣機(jī),清利濕熱之功,用于濕熱瀉。
三、藥物外治
1.丁香2g,吳茱萸30g,胡椒30粒,共研細(xì)末。每次1—3g,醋調(diào)成糊狀,敷貼臍部,每日1次。用于風(fēng)寒瀉、脾虛瀉。
2.鬼針草30g,加水適量。煎沸后倒入盆內(nèi),先熏后浸泡雙足,每日3—5次,連用3-5日。用于小兒各種泄瀉。
四、針灸療法
1.針刺法取足三里、中脘、天樞、脾俞。發(fā)熱加曲池,嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘,腹脹加下脘,傷食加刺四縫,水樣便多加水分。實(shí)證用瀉法,虛證用補(bǔ)法,每日1-2次。
2.灸法取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸,每日1—2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
五、推拿療法
運(yùn)脾土、推大腸、清小腸各100次,摩腹3分鐘,揉天樞、揉龜尾、推七節(jié)骨各100次,捏脊3-5遍。發(fā)熱加退六腑、清天河水,偏寒濕加揉外勞宮100次,偏濕熱加清大腸100次,偏傷食加推板門100次,偏脾虛加揉足三里。
六、飲食療法
1.炒山藥、薏苡仁、芡實(shí),可單用一種,也可一起用,與大米同煮成粥,每日食用。用于脾虛瀉。,
2.健脾八珍糕,每次2塊,開水調(diào)成糊狀吃,每日1—3次。用于脾虛瀉。
[預(yù)防護(hù)理]
一、預(yù)防.
1.注意飲食衛(wèi)生,食品應(yīng)新鮮、清潔,不吃變質(zhì)食品,不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手,餐具要衛(wèi)生。
2.提倡母乳喂養(yǎng),不宜在夏季及小兒有病時(shí)斷奶,遵守添加輔食的原則,注意科學(xué)喂養(yǎng)。
3.加強(qiáng)戶外活動(dòng),注意氣候變化,及時(shí)增減衣服,防止腹部受涼。
二、護(hù)理
1.適當(dāng)控制飲食,減輕胃腸負(fù)擔(dān),吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒可暫時(shí)禁食6-8小時(shí),以后隨著病情好轉(zhuǎn),逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。
2.保持皮膚清潔干燥,勤換尿布。每次大便后,宜用溫水清洗臀部,并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。
3.密切觀察病情變化,防止發(fā)生泄瀉變證。
[文獻(xiàn)摘要]
《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》:“小兒吐瀉者,皆由脾胃虛弱,乳哺不調(diào),風(fēng)寒暑濕,邪干于正所致也。”
《幼科全書·泄瀉》:“凡泄瀉皆屬濕。其證有五,治法以分利升提為主,不可一例混施。”
《古今醫(yī)統(tǒng)·幼幼匯集·瀉泄門》:“瀉泄乃脾胃專病,凡飲食、寒、熱三者不調(diào)此為內(nèi)因,必致瀉泄,又《內(nèi)經(jīng)》所論,春傷風(fēng),夏飧泄;夏傷暑,秋傷濕,皆為外因,亦致瀉泄。醫(yī)者當(dāng)于各類求之,毋徒用一止瀉之方,而云概可治,此則誤兒,豈淺云耳?若不治本,則瀉雖暫止而復(fù)瀉,耽誤既久,脾胃益虛,變生他證,良醫(yī)莫救。”
[現(xiàn)代研究]
韓新民,葉進(jìn),袁斌,等.蒼葛止瀉顆粒劑治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎臨床觀察.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)1997;13(6):336
用蒼葛止瀉顆粒劑(由蒼術(shù)、葛根、車前子、地錦草、白芍、甘草組成)治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎濕熱證30例,并設(shè)思密達(dá)對(duì)照組20例。結(jié)果兩組總有效率分別為93.3%、90.0%,療效比較無顯著性差異(P>,0,05);兩組止瀉時(shí)間分別為2.6土0.85天、2.8土0.75天,亦無顯著性差異(P>0.05)。但治療后治療組輪狀病毒轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間明顯短于對(duì)照組,且對(duì)發(fā)熱、嘔吐、食欲不振等伴隨癥的治療,比對(duì)照組療效顯著。同時(shí)蒼葛止瀉顆粒劑能使腹瀉患兒降低的血清超氧化物歧化酶升高,升高的過氧化脂質(zhì)降低,提示蒼葛止瀉顆粒劑可能有清除自由基的作用。
楊碩平,戈建軍.驅(qū)隱湯治療嬰幼兒隱孢子蟲感染49例報(bào)告.中醫(yī)雜志1994;35(1):42
49例隱孢子蟲腸炎患兒,病程最短1天,最長(zhǎng)1年。用驅(qū)隱湯:蒼術(shù)、苦參、百部各6g,白芍、檳榔、葛根各log,陳皮、蕪荑、甘草、雷丸(后下)各5so可隨證加減。水煎取lOOinL,分3次口服。每日1劑,6日為1療程。經(jīng)治療1個(gè)療程,47例治愈,2例無效。