移植排斥反應(yīng)（tranlplantationrefection)是由移植抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答所導(dǎo)致的移植物功能喪失或受者機(jī)體損害，是臨床移植失敗的主要原因和移植免疫學(xué)所致力克服的關(guān)鍵難題。目前已基本清楚排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制和臨床類型，對(duì)其檢測(cè)和抑制的研究也取得了一定的成就。
一、排斥反應(yīng)的類型jfsoft.net.cn/hushi/
在同種異體移植中，排斥反應(yīng)有兩種基本類型：宿主抗移植物反應(yīng)（hostversusgraftreaction，HVGR)和移植物抗宿主反應(yīng)（graftversusjfsoft.net.cn/rencai/hostreaction，GVHR),臨床最多見(jiàn)的是前者；根據(jù)發(fā)生的機(jī)制、時(shí)間、速度和臨床表現(xiàn)，HVGR又可分為3種類型。
1．超急排斥反應(yīng)發(fā)生在移植物與受者血管接通的數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)壞死性血管炎表現(xiàn)，移植物功能喪失，患者有全身癥狀。發(fā)生的基本原因是受者循環(huán)內(nèi)存在抗供者的抗體，常見(jiàn)于下列情況：①ABO血型不符；②由于多次妊娠或反復(fù)輸血等使受者體內(nèi)存在抗HLA抗體；③移植物保存或處理不當(dāng)?shù)绕渌�。超急排斥發(fā)生迅速，反應(yīng)強(qiáng)烈，不可逆轉(zhuǎn)；需立即切除移植物，否則會(huì)導(dǎo)致受者死亡。如果事先認(rèn)真進(jìn)行ABO基至Rh血型檢查和交叉配合試驗(yàn)，多可避免這種現(xiàn)象的發(fā)生。
2．急性排斥反應(yīng)是排斥反應(yīng)最常見(jiàn)的一種類型，多發(fā)生在移植后數(shù)周到1年內(nèi)，發(fā)生迅速，臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、移植部位脹痛和移植器官功能減退等；病理特點(diǎn)是移植物實(shí)質(zhì)和小血管壁上有以單個(gè)核細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫與血管損害，后期在大動(dòng)脈壁上有急性纖維素樣炎癥。急性排斥出現(xiàn)得早晚和反應(yīng)的輕重與供－受者HLA相容和程度有直接的關(guān)系，相容性高則反應(yīng)發(fā)生晚、癥狀輕、有些可遲至移植后2年才出現(xiàn)。急性排斥反應(yīng)經(jīng)過(guò)及時(shí)恰當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委煻嗫删徑狻?/p>
3．慢性排斥反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生于移植后數(shù)月甚至數(shù)年之后，表現(xiàn)為進(jìn)行性移植器官的功能減退直至喪失；病理特點(diǎn)是血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化和瘢痕形成，有時(shí)伴有血管硬化性改變。本型反應(yīng)雖然進(jìn)展緩慢，但用免疫抑制治療無(wú)明顯的臨床效果。
4．移植物抗宿主反應(yīng)多發(fā)生于同種骨髓移植者，也可見(jiàn)于脾、胸腺和小腸移植中；此時(shí)患者的免疫狀態(tài)極度低下，而移植物中豐富的免疫活性細(xì)胞則將受者細(xì)胞視為非己抗原，對(duì)其發(fā)生免疫應(yīng)答；移植物的T細(xì)胞在受者淋巴組織中增殖并產(chǎn)生一系列損傷性效應(yīng)。GVHR分為急性與慢性兩型。急性型多見(jiàn)，多發(fā)生于移植后3個(gè)月以內(nèi)，患者出現(xiàn)肝脾腫大、高熱、皮疹和腹瀉等癥狀；雖是可逆性變化，但死亡率較高；慢性型由急性型轉(zhuǎn)來(lái)，患者呈現(xiàn)嚴(yán)重的免疫失調(diào)，表現(xiàn)為全身消瘦，多個(gè)器官損害，以皮膚和粘膜變化最突出，病人往往因嚴(yán)重感染或惡液質(zhì)而死亡。
二、排斥反應(yīng)的機(jī)制
移植排斥反應(yīng)的機(jī)制和過(guò)程與一般免疫應(yīng)答相似，只是參與細(xì)胞是一種特殊類型的Tc細(xì)胞，稱為同種反應(yīng)型Tc細(xì)胞（alloreactiveCTL)。這種Tc細(xì)胞能識(shí)別并殺傷遺傳學(xué)上無(wú)關(guān)供體表達(dá)外來(lái)抗原分子的移植物中的靶細(xì)胞，從而導(dǎo)致組織不相容移植物的排斥反應(yīng)。造成排斥反應(yīng)損傷效應(yīng)的機(jī)制除Tc細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用外，尚有NK細(xì)胞介導(dǎo)的直接細(xì)胞毒作用和ADCC、抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用和炎癥效應(yīng)以及細(xì)胞因子介導(dǎo)的系列炎癥效應(yīng)等。在不同情況下，各種機(jī)制分別參與的程度有所側(cè)重，所以不同類型排斥反應(yīng)的表現(xiàn)也不盡相同。
三、排斥反應(yīng)的免疫學(xué)監(jiān)測(cè)
排斥反應(yīng)的臨床判斷主要依靠癥狀和體征、移植物功能狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等綜合指標(biāo)。超急排斥很容易診斷，急性排斥和GVHR的臨床表現(xiàn)較明顯，慢性排斥多無(wú)典型臨床表現(xiàn)。移植器官的功能測(cè)定根據(jù)移植物不同而異，多需做大量的生化測(cè)定和血液學(xué)指標(biāo)，某些輔助檢查例如B型超聲和彩色多普勒等對(duì)了解移植器官的形態(tài)、血管通暢性和血流量等也有一定的幫助。免疫學(xué)監(jiān)測(cè)是在排斥反應(yīng)發(fā)生之前檢查受者體內(nèi)參與反應(yīng)的免疫細(xì)胞及某些免疫分子的變化，對(duì)判斷患者是否會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)有重要的參考意義。
1．外周血T細(xì)胞計(jì)數(shù)用單克隆抗體免疫熒光法或流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞及其亞群，在急性排斥的臨床癥狀出現(xiàn)前1～5天，T細(xì)胞總數(shù)和CD4/CD8比值升高，巨細(xì)胞病毒感染時(shí)比值降低；各家報(bào)道的比值不同，一般認(rèn)為當(dāng)比值大于1.2時(shí)，預(yù)示急性排斥即將發(fā)生；比值小于1.08則感染的可能性很大。如果能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)急性排斥和感染的鑒別診斷會(huì)有重要價(jià)值。另外，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)對(duì)測(cè)定T細(xì)胞總數(shù)和功能狀態(tài)也有一定意義。
2．殺傷細(xì)胞活性測(cè)定移植后因免疫抑制劑的應(yīng)用，殺傷細(xì)胞的活性受抑制，但在急性排斥前會(huì)明顯增高。取供者淋巴滅活后作為刺激細(xì)胞，分離患者淋巴細(xì)胞作反應(yīng)細(xì)胞，將兩種細(xì)胞混合直接做CML，測(cè)得的結(jié)果是Tc細(xì)胞和NK細(xì)胞共同作用的結(jié)果；進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意義更大一些。
3．血清IL-2R測(cè)定T細(xì)胞激活后可釋出IL-2R，在急性排斥和病毒感染時(shí)IL-2R的血清含量升高，以巨細(xì)胞病毒感染時(shí)增高最明顯。環(huán)孢霉素A腎毒性的腎功能減退時(shí)血清肌酐值增高，而IL-2R明顯降低。血清肌酐值和IL-2R同時(shí)增高對(duì)急性排斥的診斷有意義。但個(gè)體間血清IL-2R的含量差別顯著，無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，限制了它的臨床的應(yīng)用，動(dòng)態(tài)測(cè)定可克服這一缺點(diǎn)。
4．抗供者HLA抗體的檢測(cè)利用交叉配合試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中是否存在抗供者HLA的抗體，抗體的存在預(yù)示著排斥反應(yīng)的可能性。
其他方法如血清補(bǔ)體測(cè)定等也有報(bào)道，但其意義不確切。
