預(yù)后(prognosis)是對疾病結(jié)局的概率預(yù)測,也就是指發(fā)病后疾病未來過程的一種預(yù)先估計(jì)。疾病的預(yù)后不僅是簡單的治愈及死亡,尚包括并發(fā)癥、致殘、惡化、復(fù)發(fā)、緩解、遷延、存活期限(如五年存活率)及生存質(zhì)量等病情發(fā)生某種變化或達(dá)到新的穩(wěn)定狀態(tài)的情況。認(rèn)清疾病的自然史,對各種疾病的預(yù)后判斷很有幫助。疾病的自然史是指不受任何治療措施的干預(yù)時疾病的過程與結(jié)局。但除了解疾病的自然史外,還應(yīng)了解某些公認(rèn)的治療措施干預(yù)后的疾病發(fā)展過程,如某種腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)后的五年存活率等。為了準(zhǔn)確做出預(yù)后判斷,必須注意減少或排除誤差,向病人及其家屬提供預(yù)后情況,應(yīng)在群體水平上用流行病學(xué)方法給以概率的概念。
(一)預(yù)后判斷的誤差
1.選擇偏倚 一項(xiàng)預(yù)后研究中所觀察到的病例,僅是樣本,而研究目的是將結(jié)論推至它的總體。最能代表總體的樣本,應(yīng)該是從它的總體中隨機(jī)抽取的。但在教學(xué)醫(yī)院或省級醫(yī)院所收留的病人,他們通常病情比較重或復(fù)雜,他們的預(yù)后往往比人群中的病人較嚴(yán)重一些。選擇這些病人做樣本而將其預(yù)后來推至其他病人就會有很大的偏倚。
2.“零時刻”不同 零時刻是指被觀察的疾病的起始時刻,全部觀察對象雖不可能同時得病,但對每個對象觀察的起始時刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起始階段,否則預(yù)后的結(jié)果就會產(chǎn)生偏倚。例如腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率,有人僅從患腎結(jié)石住院手術(shù)的病人中了解既往有無腎結(jié)石史,發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石復(fù)發(fā)者可以高達(dá)30%。如果以此結(jié)論,將會使腎結(jié)石病人思想負(fù)擔(dān)很大。住院病人因觀察的零時刻不一樣,不能將初發(fā)者、復(fù)發(fā)者劃入同一組去觀察預(yù)后。
3.附加因素不同 即使“零時刻”相似,但結(jié)局并不一定相同。因?yàn)榻Y(jié)局和患者精神心理狀態(tài)、治療條件、有無合并癥、原來的健康狀況和性別、年齡等因素均有關(guān)。
4.隨訪時間、對象不同 隨訪的目的是確定每一研究對象在觀察期內(nèi)的結(jié)局。如只研究經(jīng);蒯t(yī)院治療的患者預(yù)后情況,就無法得到全面結(jié)論。必須對所有的治療的病人組織較好的隨訪,才可以了解較確切的預(yù)后。如對腫瘤治療療效的預(yù)后觀察一般也要隨訪3年或3年以上。
(二)預(yù)后的常用指標(biāo)
預(yù)后指標(biāo)是指用來描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)。選擇有效而可靠的預(yù)后指標(biāo),是研究預(yù)后的前提。預(yù)后既包括生命延長情況,也應(yīng)包括生命質(zhì)量改善情況。
對于病程短,可以治愈的疾病,其預(yù)后指標(biāo)多用治愈率。病程長、不易治愈的病可用復(fù)發(fā)率、緩解率等。對于嚴(yán)重的疾病多用病死率(或存活率)、致殘率等。
1.病死率 一般用于在短期內(nèi)可見結(jié)局的疾病。病死率是指患有某病的人之死亡率。在比較病死率時應(yīng)注意年齡、性別、病情等方面的可比性,還應(yīng)注意失訪偏倚。把早日出院的病人排除于計(jì)算范圍之外,其本質(zhì)上也是一種失訪。
2.反應(yīng)率 給予某種治療后,疾病呈現(xiàn)某種好轉(zhuǎn)證據(jù)的病人所占百分比。
3.緩解率 進(jìn)入疾病證據(jù)消失期的病人百分比。
4.復(fù)發(fā)率 在經(jīng)過一段疾病證據(jù)消失期后,又出現(xiàn)疾病證據(jù)的病人百分比。
以上四種率在規(guī)定期內(nèi),或觀察期很長,足以包括所有可以發(fā)生的結(jié)果。
5.5年存活率 從病程某時點(diǎn)起存活5年病人的比例。但用該率來表示預(yù)后常常會丟失許多有用的信息。圖6-7中,A、B、C、D四種情況的5年存活率均為10%,但實(shí)際的預(yù)后有明顯不同。
圖6-7 五年生存率的局限性,四種五年生存率同為10%(Rh Fletcher,1982)
A、存在孤立肺部結(jié)節(jié)的肺癌患者,開始時死亡比以后多,早期死亡是由于肺瘤所致。以后死于腫瘤的危險性下降。
B、壁間動脈瘤切割后早期死亡率甚高,但如患者經(jīng)歷數(shù)月仍然存活,則以后該病引起死亡的可能極小。
C、表示慢性粒細(xì)胞白血病在診斷后的頭幾年內(nèi)對生存率的影響相對較小,但以后死亡危險逐漸增高,至第5年時,大部分病人均已死亡。
D、一般人群中活至百歲者的5年生存率,代表一種基本水平。其五年生存率亦與A、B、C三組病人相似。
6.生存隊(duì)列jfsoft.net.cn/kuaiji/ 用生存率分析的方法來描述疾病的預(yù)后,可以知道隨訪過程中各時刻病人死亡或生存的可能性,這就提供了更多的預(yù)后信息。分析生存情況,可以先收集一組病人,從病程的同一點(diǎn)(如某種癥狀或體征的出現(xiàn)、診斷的確立或開始某特定治療后)開始隨訪,直至全部病例陸續(xù)出現(xiàn)該結(jié)果為止。以隨訪時間為橫座標(biāo),生存例數(shù)為縱座標(biāo)作圖,即可獲得階梯形的生存曲線。圖6-8為9例成纖維細(xì)胞肉瘤患者開始接受BCNU治療后的生存曲線。由圖可得到任何一天的存活人數(shù)。當(dāng)隨訪例數(shù)相當(dāng)多時,生存曲線由階梯型變?yōu)楣饣那。但多數(shù)情況并不如此簡單,并非每一個病例都會得到完整的隨訪,即使經(jīng)過努力,還會有中途失訪的病例。而且,只有等到全部病例都完成隨訪,才能作出生存率分析。為了有效地應(yīng)用所得到的隨訪資料進(jìn)行生存率分析,一般可使用壽命表方法。
7.壽命表法 生存分析中最常用的方法是壽命表法,它是用以描述人群中死亡和生存情況的一種概括方法,可有效地利用所有資料。它是通過研究一隊(duì)列人群在其整個生命過程中,當(dāng)按照一定的年齡別死亡率死亡時,所獲得的在特定時間內(nèi)的累積生存概率。臨床常用的壽命表是根據(jù)暴露史將人群分組,然后描述各組結(jié)局的情況,它說明各組人群任一時點(diǎn)平均發(fā)生某一結(jié)局的可能性。即求出病人在治療后活過X年后,再活過下一年的可能性。
圖6-8 BCNU治療9例成纖維細(xì)胞
肉瘤患者的生存情況
如100例手術(shù)病人術(shù)后第一年內(nèi)死亡20例;年末存活80例,則術(shù)后第一年的生存率P0=80/100=0.80;第二年此80例又有10例死亡,70例生存,則第二年的生存概率為P1=70/80=0.875。求兩年累積生存率為70/100。此數(shù)值也可由第一年及第二年的生存概率相乘求得:
P2=P0·P1=0.80×0.875=0.70
兩種方法計(jì)算結(jié)果相同。n年之累積生存率為
Px+1=P0·P1·P2…Pn(式6-8)
在用壽命表法時,任一時點(diǎn)存活的機(jī)會,是用活過那一時點(diǎn)之前每段時間的累積存活率估計(jì)的。在間隔期內(nèi)無人死亡,則生存率為1,間隔期內(nèi)可能有一個或多個病人死亡,這個期間內(nèi)的生存概率可以用存活數(shù)與有死亡危險的人數(shù)之比來計(jì)算。間隔期內(nèi)如無一人死亡,則生存概率不變。有些病人早已死亡,已退出研究或在那個時候還沒有隨訪到,因此都不算暴露人數(shù),它們也就不作估計(jì)間隔存活情況之用。因此實(shí)際上生存概率僅在間隔期內(nèi)有死亡者才需重新算過。然后以概率論的乘法定律將各年的生存的概率相乘,即得其活過各年的累積生存率。
實(shí)例:1965年某市腫瘤醫(yī)院總結(jié)曾在該院作過手術(shù)的607例乳腺癌病例隨訪10年的累積生存率,結(jié)果見表6-9。
表6-9 607例乳腺癌術(shù)后生存率計(jì)算表
術(shù)后年數(shù)X(1) | 期內(nèi)失訪人數(shù)Wx(2) | 期內(nèi)死亡人數(shù)dx(3) | 期初觀察人數(shù)Nx(4) | 訂正觀察人數(shù)Nx(5) | 期間死亡概率qx(6) | 期間生存概率Px(7) | (X+1)年累積生存率P(X+1)(8) | 生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤Sp(X+1)(9) |
0- | 63 | 59 | 607 | 575.5 | 0.1025 | 0.8975 | 0.8975 | 0.0126 |
1- | 71 | 69 | 485 | 449.5 | 0.1535 | 0.8465 | 0.7597 | 0.0186 |
2- | 55 | 43 | 345 | 317.5 | 0.1354 | 0.8646 | 0.6568 | 0.0218 |
3- | 38 | 30 | 247 | 228.0 | 0.1316 | 0.8684 | 0.5704 | 0.0239 |
4- | 31 | 13 | 179 | 163.5 | 0.0795 | 0.9025 | 0.5250 | 0.0252 |
5- | 26 | 7 | 135 | 122.0 | 0.0574 | 0.9426 | 0.4949 | 0.0261 |
6- | 21 | 14 | 102 | 91.5 | 0.1530 | 0.8470 | 0.4192 | 0.0288 |
7- | 11 | 4 | 67 | 61.5 | 0.0650 | 0.9350 | 0.3920 | 0.0301 |
8- | 16 | 3 | 52 | 44.5 | 0.0674 | 0.9326 | 0.3656 | 0.0317 |
9- | 12 | 0 | 34 | 28.0 | 0.0000 | 1.0000 | 0.3656 | 0.0317 |
醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法。上海科學(xué)技術(shù)出版社,1978
表6-9的幾點(diǎn)說明:
Wx表示X~(X+1)年期間的失訪及中斷觀察人數(shù),由于這些人都隨訪了X年以上,但不滿(X+1)年,所以計(jì)算時作1/2人數(shù)計(jì)算,即算作平均隨訪了(X+1/2)年。
dx是專指死于乳腺癌的人數(shù),不包括其他死因死亡的人數(shù)。
N′x為訂正觀察人數(shù),含有實(shí)際觀察人數(shù)的意思。
N′x=Nx=1/2wx
例
N′O=NO-WO/2=607-(63÷2)=575.5
qx=dx/ N′x為死亡概率
例 “0-”組死亡概率q0=dx/ N′x=59/575.5=0.1025
px=1-qx為期間生存頻率,意指活過X年的可能性,“0-”組生存概率P0=1-0.1025=0.8975
(X+1)年累積生存率P(x+1)是根據(jù)概率的乘法定律將各個期間生存率相乘而得。
(X+1)年的累積生存率P(x+1)=P0·P1·P2……Px
術(shù)后活滿1年的累積生存率P(0+1)=0.8975
術(shù)后活滿2年的累積生存率P(1+1)=P0·P1
P(2+1)P3=P0·P1·P2=0.7597×0.8646=0.6568
余類推。生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤按下式計(jì)算:
(式6-9)
例如3年累積生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤
經(jīng)壽命表法計(jì)算出的生存率資料可以制作生存率曲線圖。以橫座標(biāo)為時間(年或月),縱座標(biāo)為生存率(%)作圖,將各年生存率按年份點(diǎn)入圖中,并用直線連接即可得出生存率曲線。
現(xiàn)以上述607例乳腺癌術(shù)后逐年生存資料為例作生存率曲線圖(見圖6-9)。
圖6-9 607例乳腺癌術(shù)后生存率曲線
(醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法,上?茖W(xué)技術(shù)出版社,1978)
預(yù)后是用疾病過程中出現(xiàn)某種事件結(jié)果的概率來描述。原則上,可通過隊(duì)列觀察,直到所有受觀察者都出現(xiàn)該事件結(jié)果為止。但是,這種方法失訪率高、效率低,故常用壽命表分析法,可較少受到失訪的影響。壽命表法應(yīng)用于死亡和尚存,也就是說這些被觀察和隨訪的病人判定的終點(diǎn)。有時不一定用死亡,而是用某些事前明確規(guī)定的癥狀的出現(xiàn)作為終點(diǎn)。如我們可以觀察或隨訪癌癥病人手術(shù)后復(fù)發(fā)率取代死亡率等。因此,壽命表法不僅可用于生命分析,還可用于對其他結(jié)局:如腫瘤的復(fù)發(fā)、排斥或再感染等任何定期隨訪獲得的事件的計(jì)數(shù)資料指標(biāo)的分析比較。只要該事件是兩分的(即不是……就是)而且在隨訪期間只發(fā)生一次,均能用壽命表法加以研究。
附表1 兩組百分比相差顯著時所需例數(shù)(Ⅰ)
甲組百分比 | 乙 組 百 分 比 | ||||||||||||||||||||||
0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 | 90 | 95 | 100 | |||
0 | ― | 200 | 100 | 60 | 45 | 36 | 30 | 26 | 23 | 18 | 16 | 15 | 14 | 13 | 10 | 10 | 9 | 9 | 8 | 8 | 6 | ||
5 | 200 | ― | 480 | 160 | 95 | 60 | 50 | 38 | 33 | 27 | 20 | 1 | 17 | 16 | 13 | 12 | 12 | 11 | 9 | 9 | 8 | ||
10 | 100 | 480 | ― | 720 | 220 | 120 | 77 | 58 | 40 | 36 | 28 | 26 | 20 | 18 | 16 | 15 | 14 | 12 | 9 | 9 | 8 | ||
15 | 60 | 160 | 720 | ― | 940 | 272 | 140 | 86 | 60 | 49 | 38 | 32 | 25 | 20 | 19 | 16 | 15 | 12 | 12 | 11 | 9 | ||
20 | 45 | 95 | 220 | 940 | ― | 1120 | 310 | 163 | 95 | 65 | 48 | 39 | 30 | 25 | 20 | 19 | 15 | 15 | 14 | 12 | 9 | ||
25 | 36 | 60 | 120 | 272 | 1120 | ― | 1280 | 352 | 175 | 100 | 68 | 51 | 40 | 31 | 26 | 20 | 19 | 16 | 15 | 12 | 10 | ||
30 | 30 | 50 | 77 | 140 | 310 | 1280 | ― | 1400 | 370 | 180 | 106 | 73 | 50 | 40 | 30 | 26 | 20 | 19 | 16 | 13 | 10 | ||
35 | 26 | 38 | 58 | 86 | 163 | 352 | 1400 | ― | 1500 | 400 | 180 | 113 | 74 | 51 | 40 | 31 | 25 | 20 | 18 | 16 | 13 | ||
40 | 23 | 33 | 40 | 60 | 95 | 175 | 370 | 1500 | ― | 1560 | 410 | 190 | 114 | 74 | 50 | 40 | 30 | 25 | 20 | 17 | 14 | ||
45 | 18 | 27 | 36 | 49 | 65 | 100 | 180 | 400 | 1560 | ― | 1580 | 415 | 190 | 113 | 73 | 51 | 39 | jfsoft.net.cn/shouyi/32 | 26 | 19 | 15 | ||
50 | 16 | 20 | 28 | 38 | 48 | 68 | 106 | 180 | 410 | 1580 | ― | 1580 | 410 | 180 | 106 | 68 | 48 | 38 | 28 | 20 | 16 | ||
附表2 兩組百分比相差非常顯著時所需例數(shù)(Ⅱ)
甲組百分比 | 乙組百分比 | ||||||||||||||||||||
0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 | 90 | 95 | 100 | |
0 | ― | 300 | 150 | 100 | 70 | 56 | 47 | 38 | 33 | 29 | 24 | 22 | 20 | 17 | 16 | 15 | 14 | 12 | 12 | 11 | 9 |
5 | 300 | ― | 780 | 260 | 155 | 100 | 77 | 58 | 40 | 38 | 34 | 30 | 27 | 25 | 19 | 18 | 17 | 15 | 14 | 12 | 11 |
10 | 150 | 780 | ― | 1220 | 360 | 188 | 120 | 89 | 68 | 54 | 40 | 37 | 30 | 27 | 25 | 20 | 18 | 17 | 15 | 14 | 12 |
15 | 100 | 260 | 220 | ― | 1580 | 460 | 220 | 140 | 98 | 76 | 58 | 46 | 39 | 33 | 26 | 24 | 20 | 18 | 17 | 15 | 12 |
20 | 70 | 155 | 360 | 1580 | ― | 1900 | 520 | 255 | 150 | 105 | 78 | 60 | 45 | 39 | 34 | 28 | 24 | 20 | 18 | 17 | 14 |
25 | 56 | 100 | 188 | 460 | 1900 | ― | 2180 | 580 | 280 | 168 | 108 | 80 | 60 | 48 | 40 | 35 | 28 | 24 | 20 | 18 | 15 |
30 | 47 | 77 | 120 | 220 | 520 | 2180 | ― | 2380 | 630 | 296 | 170 | 119 | 80 | 60 | 50 | 40 | 34 | 26 | 25 | 19 | 16 |
35 | 38 | 58 | 89 | 140 | 255 | 580 | 2380 | ― | 2540 | 674 | 308 | 180 | 120 | 85 | 60 | 48 | 39 | 33 | 27 | 25 | 17 |
40 | 33 | 48 | 68 | 98 | 150 | 280 | 630 | 2540 | ― | 2660 | 680 | 315 | 180 | 120 | 80 | 60 | 45 | 39 | 30 | 27 | 20 |
45 | 29 | 38 | 54 | 76 | 105 | 168 | 296 | 674 | 2660 | ― | 2700 | 693 | 315 | 180 | 119 | 80 | 60 | 46 | 37 | 30 | 22 |
50 | 24 | 34 | 40 | 58 | 78 | 108 | 170 | 308 | 680 | 2700 | ― | 2700 | 680 | 308 | 170 | 108 | 78 | 58 | 40 | 34 | 24 |