(一)概述
1.病因 上頜竇炎常由急慢性炎癥反復(fù)發(fā)作未及時(shí)治療和治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來(lái)。長(zhǎng)期慢性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻甲肥大、變態(tài)反應(yīng)性等疾病使通氣及鼻竇引流受阻,影響癥狀消退,病原菌占優(yōu)勢(shì),機(jī)體免疫力弱等常是上頜竇炎的重要因素。
2.病理 上頜竇炎常為多發(fā)性,同時(shí)其它鼻竇均受累,單一性上頜竇炎者病史較長(zhǎng),一般達(dá)數(shù)年之久。其病理過(guò)程為:首先發(fā)生粘膜增厚、水腫、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜組織增生呈乳頭狀或息肉樣變,若粘膜腺體開(kāi)口被水腫組織阻塞,則可發(fā)生囊腫樣改變。最終因粘膜小動(dòng)脈周?chē)Y(jié)締組織增生。血液供應(yīng)jfsoft.net.cn/zhicheng/不足致使粘膜發(fā)生萎縮性變化。
3.臨床表現(xiàn) 癥狀以鼻涕多最常見(jiàn),輕時(shí)呈粘液膿性,嚴(yán)重時(shí)呈黃色或黃綠色膿性,此時(shí)病人站立彎腰低頭時(shí)可有大量黃色或黃綠色液體流出,而且味臭。此現(xiàn)象見(jiàn)于感染后上頜竇口已開(kāi)放引流暢者。由于鼻腔積膿及鼻甲腫脹致鼻阻塞以及嗅覺(jué)功能減退等癥。上頜竇炎還常引起頭痛、頭脹、頭昏,以晴天怕見(jiàn)陽(yáng)光,尤以下午較重。除此還有精神不集中,記憶力減退;中毒癥狀重者全身無(wú)力,飲食不佳。
4.診斷 對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并做病史分析。用鼻鏡檢查鼻道內(nèi)有膿性分泌物,囑患者彎腰低頭運(yùn)動(dòng)數(shù)次后,再站立觀察有黃色或黃綠色液流出,前后鼻鏡檢查也可確定病變。此外,華氏位X光片可明確上頜竇及其他副鼻竇的病變,各竇腔病變者可發(fā)現(xiàn)有病理反應(yīng)的模糊陰影,粘膜增厚及積膿的液面。單側(cè)上頜竇腔病變者,X光片上反應(yīng)對(duì)比較明顯。
(二)Nd:YAG laser穿刺治療
上頜竇腔內(nèi)只有炎癥改變,如無(wú)粘膜壞死,息肉變,囊腫形成及惡變時(shí)使用Nd:YAg laser穿刺快捷安全,出血微量或無(wú)出血。其手術(shù)過(guò)程與傳統(tǒng)手術(shù)相同。
方法:用棉球或棉棒沾1%地卡因或達(dá)克羅寧插入下鼻道前部。注意,如有下鼻甲肥大而充血水腫較重的合并者先用1%麻黃液滴鼻收縮鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒(球),行表面麻醉5~10分鐘后取出棉棒(球)。在麻醉的5~10分鐘內(nèi),啟動(dòng)Nd:YAg laser,石英光纖出光端削去保護(hù)層并裸露石英刀頭2~3mm,將光纖插入18號(hào)硬膜外針孔內(nèi)(注意,在術(shù)前,硬膜外針前端斜面打磨成注射針頭的尖頭狀,不能平齊,尖鋒可起保護(hù)裸露光纖頭的作用,(見(jiàn)附圖4.26)。調(diào)整激光輸出功率約40~50W。將光纖帶針柄伸入下鼻道距下鼻甲前端約1.5cm處(如光纖在硬膜外針孔內(nèi)活動(dòng)時(shí)可用棉球塞入針坐內(nèi)固定,石英刀頭抵于下鼻道外側(cè)壁靠下鼻甲附著處(見(jiàn)圖4)。不要移動(dòng),穿刺時(shí)以一手固定頭部(即穿刺右側(cè)時(shí),術(shù)者左手固定頭部,右手持光刀;穿刺左側(cè)時(shí),右手固定頭部,左手持光刀),穿刺方向應(yīng)指向同側(cè)外眼角,腳控輸出激光,持針的拇指及食指捏住針坐稍加力即可進(jìn)入竇腔內(nèi)。注意不可誤從針坐處折斷光纖。光刀進(jìn)入上頜竇內(nèi)時(shí)有一落空感,此時(shí)停止輸出激光,并將光纖由硬膜外針柄內(nèi)退出(左手拇、食指捏住硬膜外針不動(dòng),右手食、拇二指捏住光纖向后拉出,右左手退出光纖時(shí)各朝相反方向稍用力,不可在退出光纖的同時(shí)將硬膜外針拔出)。此時(shí)接上20mL空注射器回jfsoft.net.cn/yaoshi/抽,有膿汁或空氣即證實(shí)確已在竇內(nèi),便可用溫的消毒生理鹽水緩緩灌洗,可見(jiàn)灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液應(yīng)根據(jù)上頜竇病變來(lái)決定。僅為液性物者可以生理鹽水單獨(dú)沖洗即可;如為粘稠膿性液可于生理鹽水加入慶大霉素,或甲硝唑液混合沖洗,應(yīng)用甲硝唑等液沖洗,對(duì)合并有厭氧菌感染者很奏效。沖洗中如見(jiàn)稠而膿性分泌物多,身體素質(zhì)良好,耐受較好的可加大沖洗力,借助水的快速旋流作用,可將上頜竇內(nèi)沖洗干凈些。患者僅感覺(jué)有輕微的沖洗時(shí)脹感。待停止沖洗后癥狀即消失。手術(shù)必須至沖洗液澄清時(shí)為止。然后輕輕注入少量空氣,排除竇內(nèi)液體,再向竇內(nèi)注射慶大+氟美松液,對(duì)青霉素無(wú)過(guò)敏或正在使用青霉素者可向竇內(nèi)注入或加入0.4混合液。高敏反應(yīng)者禁用青霉素。注藥完畢,拔出穿刺針即可,無(wú)須放棉片于下鼻甲內(nèi)止血。
圖17 Nd:YAG laser穿刺術(shù)
激光穿刺的優(yōu)點(diǎn)有:①穿刺針孔無(wú)出血,穿刺速度快,無(wú)以往徒手持針用力穿刺過(guò)大時(shí)形成對(duì)側(cè)后壁損傷的危險(xiǎn)。②病人痛苦很輕微,損傷輕,而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康復(fù)前充分引流上頜竇內(nèi)分泌物,反復(fù)二次再穿刺者很少,與以往穿刺后針孔易堵塞,引流不良再感染者比較療效突出。③無(wú)常規(guī)穿刺后需棉片止血的應(yīng)用,退出穿刺針后無(wú)須用藥。