運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23－2)。在記錄中應(yīng)注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診jfsoft.net.cn/shiti/斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3)。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(yīng)（表23－4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結(jié)
護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。
出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。
責任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié))之后，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
| 姓名 冠× | 性別 男 | 年齡 72s | 床號 13 | 住院號 179872 | |||
| 民族:漢 | 職業(yè)：離休干部 | 文化程度：高中 | 婚姻：已婚 | 入院時間：94.9.13 11 | |||
| 入院診斷 支氣管哮喘 | 出院診斷 | 記錄時間 94.9.13.3pm | 通知軍醫(yī)時間 | ||||
| √ 入院方式：臥位、坐位、步行 | √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。 | ||||||
| 入院介紹： | 對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等 | ||||||
| 入院原因： | 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。 | ||||||
| 護理檢查： | √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 | ||||||
| √ | |||||||
| 呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。 | |||||||
| √ | |||||||
| 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。 | |||||||
| √ | |||||||
| 全身營養(yǎng) | 良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。 | ||||||
| √ | |||||||
| 皮 膚 | 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。 | ||||||
| √ | |||||||
| 五官功能 | 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無)。 | ||||||
| √ √ | |||||||
| 口腔粘膜 | 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。 | ||||||
| 引流物及傷口情況 | 無 | ||||||
| √ | |||||||
| 心理狀態(tài) | 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它： | ||||||
| 對疾病認識 | 一般了解對護理要求 希望得到良好的護理 | ||||||
| √ | |||||||
| 生活習慣 | 飲食：谷類 睡眠：好、失眠。嗜好：無特殊 | ||||||
| √ | |||||||
| 大小便 | 正常、便秘、失禁。 | ||||||
| 入院護理診斷 | 低效性呼吸型態(tài)，嚴重喘息；活動無耐力，嚴重喘息；便秘，年老活動量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。 | ||||||
| 護士長簽名：張× 責任護士簽名：趙× | |||||||
表23－3計劃護理
姓名 冠 科別 內(nèi) 床號 13 住院號 179872
| 日期 | 護理診斷 | 護理目標 | 護理措施 | 效果評價 |
| 9－13 | 低效性呼吸型態(tài)：由于嚴重喘息所致，表現(xiàn)為喘憋。 活動無耐力，由于喘息所致，表現(xiàn)為乏力，活動水平下降 | 病人1周內(nèi)喘憋癥狀緩解，能保持有效的呼吸。 病人在1周內(nèi)掌握活動量和持續(xù)時間的限制，能夠交替進行活動和休息。 | 1．密切觀察病人的病情變化，觀察記錄病人的呼吸型態(tài)，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律、有無紫紺和呼吸困難。 2．給予病人鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（2升／分)吸氧 3．遵醫(yī)囑給予平喘解痙藥物治療，并觀察記錄藥物對呼吸型態(tài)的效果。 4．在病人呼吸困難期間，守侯并安慰病人，給予情感支持。 5．保持室內(nèi)空氣新鮮，每天早晚各通風半小時。 6．指導(dǎo)病人進行緩慢的縮唇腹式呼吸。 7．注意輸液速度不超過20滴／分 8．給予病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，協(xié)助病人生活護理。 1．觀察記錄病人對日�；顒拥哪褪芩�。 2．指導(dǎo)病人掌握活動限度，一旦出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，出汗時即停止活動。 3．協(xié)助病人生活護理。 4．囑病人有動作或活動量較大的事情時要請護士幫助，不要過勞。 5．隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)病人逐漸增加活動量，鍛煉活動耐力（活動范圍從床邊室內(nèi)逐漸到室外，最后達到生活自理。 6．提供病人高蛋白、高熱量、高維生素和多纖維素飲食，以增加營養(yǎng)，增強身體活動耐力。 | 9．18目標完全實現(xiàn)－病人喘憋癥狀緩解呼吸平穩(wěn)。 9．20目標完全實現(xiàn)――病人能夠掌握活動量和持續(xù)時間的限制，并交替進行活動和休息，生活已能自理。 |
表23－3 計劃護理單
姓名 冠 科別 內(nèi) 床號13 住院號 179872
| 日期 | 護理診斷 | 護理目標 | 護理措施 | 效果評價 |
| 9－13 | 便秘：由于所老，活動量減少所致 | 病人3天內(nèi)便秘解除并能保持大量通暢 | 1.囑病人平時多飲水，每天不少1500ml 2．給病人飲食中增加纖維素含量，并囑家屬探視時給病人帶香蕉、水果和蜂密。 3．病人喘息緩解期間，協(xié)助病人下床適當活動。 4．必要時給予口服緩瀉劑。 5．給病人講解維持正常排泄型態(tài)所需的知識，包括飲食搭配，適當活動，飲水量等。 | 9．16目標完全實現(xiàn)－病人大便保持形狀。 |
| 9－14 | 失眠：與日間睡眠有關(guān) | 病人2天內(nèi)恢復(fù)正常睡眠規(guī)律：22:00pm～6:00pm ，并主訴夜間睡眠好。 | 1．建立生活的新秩序，用新的生活規(guī)律，調(diào)適心理節(jié)奏。 ①病情平穩(wěn)時，囑病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡時，可聽錄音 看報②囑家屬多與病人在日間進行交談，通過信息交流使大腦皮層經(jīng)常得到興奮刺激，增強腦力活動。 2．白天吃一些動物蛋白質(zhì)（動物蛋白質(zhì)中含有酪氨酸，有抗5－羥色胺的作用)，使大腦皮層興奮 3．睡前不飲濃茶或看情節(jié)激烈的電視、小說。 4．睡前協(xié)助病人做一些幫助睡眠的活動，晚餐不吃得過飽，睡前溫水洗腳。 | 9．16目標完全實現(xiàn)－病人精神好，睡眠正常。 |
表23－4護理病程記錄
姓名 寇 某 科別： 內(nèi) 床號：13 住院號 179872
| 日期 | 時間 | 護 理 記 錄 | |
| 9-13 | 30 11 am | 病人由家屬扶行入院，給病人介紹病房環(huán)境，并將病人帶到病床旁。病人喘息較重，將床頭抬高，給予持續(xù)低流量吸氧2升／分，并通知醫(yī)生，對病人及家屬進行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時間等介紹，希望得到配合。由于喘息病人食欲較差，故須協(xié)助病人進食，加強基礎(chǔ)護理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對癥處理。 | 趙× |
| 3pm | 與病人進行簡單的交談，了解病人的既往生活習慣，飲食狀況，病史家庭情況等，制定護理計劃 | 趙× | |
| 30 3pm | 病人突然氣喘，帶有哮喘音，不能平臥，大汗，紫紺，惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生，并守侯在病人身邊，清理嘔吐物，安慰病人jfsoft.net.cn/wszg/不要過于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注，給予靜脈滴氫化考的松200mg，肌注喘定0.25g，靜推氟美松5mg，舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時后癥狀緩解。 | 趙× | |
| 9-14 | 9am | 晨間護理詢問病人病情，病人主訴昨夜睡眠較差，只睡了2－3小時，不能平臥，對病人進行健康教育，靜脈輸液。 | 趙× |
| 30 9 am | 病人再次突發(fā)氣喘，大汗、紫紺，端坐位，呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生，停止青霉素靜脈滴注，給予氫化考的松200mg靜滴，肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg，并保持病室的安靜，半小時后癥狀緩解，哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關(guān)，建議是否停止青霉素治療。 | 趙× | |
| 3pm | 與病人交談，了解病人的應(yīng)付能力，給予安慰，并指導(dǎo)病人進行縮唇腹式呼吸，給病人洗臉、洗腳、修剪指甲，做好生活護理。 | 趙× | |
| 9-15 | 10am | 病人精神好，坐位，主訴夜間睡眠較好，無喘息，自我感覺好。與病人交談，了解病人心理狀態(tài)，交談中得知病人對其子女不太滿意，不能常來探望，有時感到很生氣。勸慰病人子女已成家，有孩子需要照顧，工作繁重、要多體諒，并為病人做飲食指導(dǎo)，囑其每日堅持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果，適當活動防止便秘。 | 趙× |
| 9－16 | 10am | 病人精神好，主訴近日來喘息減輕，無胸悶癥狀。 | 趙× |
| 3pm | 協(xié)助病人活動，進行簡單的自我護理指導(dǎo)，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心 | 趙× | |
| 9-18 | 2pm | 病人一般情況良好，無不適主訴，食欲好，可平臥，呼吸平穩(wěn)，語言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象，向病人解釋是舒喘靈的副作用，停藥后會逐漸好轉(zhuǎn)。 | 趙× |
| 9-20 | 3pm | 晚間護理，病人已能進行生活自理，心情開朗，對護理工作表示滿意，告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服，平日要注意鍛煉身體。 | 趙× |
| 9-23 | 2pm | 病人病情平穩(wěn)，明日出院，對病人進行出院指導(dǎo)。 | 趙× |
護理小結(jié)
通過對此病人的護理，制訂了護理計劃，并做具體的實施，病人能夠理解并積極配合，取得了一定效果。
通過護理此病人，我認為在護理工作中應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓是：對于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀察是非常必要的。另外，做好病人的心理護理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。
出院指導(dǎo)
1.出院后遵醫(yī)囑按時服藥，定時復(fù)查。
2.平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。
3.適當加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。
4.注意休息，避免勞累。
5.保持心情舒暢，消除恐懼心理。
責任護士：趙
護士長：張
96年9月23日
