痛經(jīng)是一種常見(jiàn)的臨床癥狀。痛經(jīng)可分為原發(fā)、繼發(fā)兩類。前者又稱為功能性痛經(jīng),即無(wú)可察覺(jué)的盆腔器質(zhì)性疾;后者又稱為器質(zhì)性痛經(jīng),常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。
一、原發(fā)性痛經(jīng)
(一)臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于25歲以下未婚、未產(chǎn)的年輕婦女。往往在月經(jīng)初潮后6~12個(gè)月內(nèi)排卵月經(jīng)建立后才發(fā)病。有的可追溯出經(jīng)期受冷、勞累等誘因。疼痛皆在經(jīng)血來(lái)潮前數(shù)小時(shí)或來(lái)潮時(shí)開(kāi)始,一般持續(xù)數(shù)小時(shí)~2天即自然緩解。疼痛位地下腹部,為陣發(fā)性絞痛,可向腰骶或股內(nèi)側(cè)放射,亦可有肛門墜脹感或如分娩樣痛。50%以上患者可伴有一種或多種其他系統(tǒng)的癥狀,如惡心嘔吐(89%)、疲乏(85%)、腹瀉(60%)、頭痛(45%)、眩暈、尿頻、易激惹等。疼痛劇烈者甚至面色蒼白、冷汗、四肢厥冷、暈厥或虛脫,因此而來(lái)急診。查體可有一過(guò)性脈捕微弱。血壓正常。腹部及盆腔檢查皆正常。有些患者母親可有類似痛經(jīng)史。疼痛在婚后、分娩后或隨年齡增長(zhǎng)而可能自然減輕或消失。
(二)病因及發(fā)病機(jī)理 原發(fā)痛經(jīng)可由于精神因素、子宮收縮異常、宮頸因素、血管加壓素(VP)釋放過(guò)多及前列腺素(PGs)生產(chǎn)及釋放過(guò)多等引起。痛經(jīng)常見(jiàn)于精神緊張、過(guò)敏或抑郁患者。但多數(shù)患者發(fā)病前并無(wú)精神刺激史。故精神因素可能是痛經(jīng)的結(jié)果,僅在少數(shù)藥物治療無(wú)效的患者才考慮可能與精神因素有關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)痛經(jīng)患者有宮頸狹窄的證據(jù),因此不能認(rèn)為宮頸因素是原發(fā)痛經(jīng)的病因。有些初步的研究提未原發(fā)痛經(jīng)患者周期第1天血漿VP濃度高于正常,而催產(chǎn)素(OT)濃度卻低于正常。給正常婦女滴注賴氨酸血管加壓素(LVP)可引起子宮痙攣性收縮。尤其經(jīng)前腹痛者VP增高的重要性更為突出。但是這些材料尚有待進(jìn)一步系統(tǒng)地驗(yàn)證。
目前已有充分的證據(jù)提示原發(fā)痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜生產(chǎn)和釋放PGs過(guò)度,導(dǎo)致子宮異常收縮、血流減少、缺血及缺氧,酸性代謝產(chǎn)物堆積于肌層而導(dǎo)致痛經(jīng)。
1.子宮收縮異常 采用各種監(jiān)測(cè)宮內(nèi)壓力的技術(shù)顯示正常月經(jīng)周期宮內(nèi)壓有周期性變化。經(jīng)期子宮靜止時(shí)張力最低(<1.33kPa),宮縮壓最高(16.0kPa)收縮頻率最低(每10min3~4次)。痛經(jīng)患者宮內(nèi)壓可有一項(xiàng)或幾項(xiàng)異常:①靜止時(shí)子宮張力增高;②宮縮時(shí)宮內(nèi)壓增高;③宮縮頻率增加;④宮縮節(jié)律率亂紊。Lumsden MA和Baired DT還顯示有異常的子宮收縮與患者主觀下腹絞痛在時(shí)間上是吻合的。由于子宮收縮異常,宮內(nèi)壓異常。宮內(nèi)壓異常增高達(dá)子宮動(dòng)脈壓以上時(shí),子宮血流量減少而導(dǎo)致缺血、缺氧。
2.PGs生成及釋放過(guò)度 大量的證據(jù)提示PGs在原發(fā)痛經(jīng)發(fā)病上起重要的作用。①采用PGF2a行中期引產(chǎn)時(shí)引起的下腹痙攣性疼痛、惡心、腹瀉及頭痛等癥狀與原發(fā)性痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)十分相似。②分泌期內(nèi)膜PGs含量多于增殖期內(nèi)膜,而原發(fā)性痛經(jīng)僅發(fā)生于排卵性月經(jīng)。③痛經(jīng)患者經(jīng)期內(nèi)膜及經(jīng)血內(nèi)PGs濃度顯著高于正常婦女。Lumsden MA報(bào)告周期第1~2天痛經(jīng)患者經(jīng)血PGF2a濃度為正常的3~4倍;PGE2濃度及PGF2a/PGE2比值為正常的2倍。Powell AM等收集經(jīng)期全部月經(jīng)墊提取后測(cè)量每周期釋放入經(jīng)血的PGF2a和PGE2總量,結(jié)果痛經(jīng)組明顯高于對(duì)照組。PGF2a總釋放量與痛經(jīng)程度相關(guān)最密切。PGs生產(chǎn)及釋放量以經(jīng)期第1~2天最多,痛經(jīng)亦以這段時(shí)間最重。④PGs合成酶抑制劑(PgsI)可使本病患者疼痛緩解。
黃體期末,如卵子未受精,黃體退化,血內(nèi)孕酮水平下降。內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)溶酶體失去穩(wěn)定性,釋放磷酯酶A2,使細(xì)胞膜磷脂水解生成花生四烯酸。加上經(jīng)期內(nèi)膜有創(chuàng)傷,花生四烯酸就進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎。原發(fā)痛經(jīng)婦女的內(nèi)膜組織生成和釋放前列腺素的速度高于正常。過(guò)多的前列腺素引起子宮收縮異常及缺血,臨床上表現(xiàn)為痛經(jīng)。
黃體期末,如卵子未受精,黃體退化,血內(nèi)孕酮水平下降。內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)溶酶體失去穩(wěn)定性,釋放磷酯酶A2,使細(xì)胞膜磷脂水解生成花生四烯酸。加上經(jīng)期內(nèi)膜有創(chuàng)傷,花生四烯酸就進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎亍Tl(fā)痛經(jīng)婦女的內(nèi)膜組織生成和釋放前列腺素的速度高于正常。過(guò)多的前列腺素引起子宮收縮異常及缺血,臨床上表現(xiàn)為痛經(jīng)。
PGF2a使子宮肌層及小血管收縮,與痛經(jīng)發(fā)生關(guān)系最密切。PGE2可能有加強(qiáng)PGF2a的作用。前列環(huán)素(PGI2)可使收縮的子宮血管jfsoft.net.cn/zhicheng/松弛,故PGI2濃度減低可能與痛經(jīng)有關(guān)。但血栓素A2與痛經(jīng)似無(wú)關(guān)。
(三)診斷 原發(fā)痛經(jīng)患者發(fā)病年齡多在初潮后2年之內(nèi)。疼痛在月經(jīng)來(lái)潮前數(shù)小時(shí)或來(lái)潮時(shí)開(kāi)始。一般持續(xù)不超過(guò)2天。月經(jīng)規(guī)則且有排卵,盆腔檢查皆正常。主要應(yīng)與引起繼發(fā)痛經(jīng)的各種器質(zhì)性疾病進(jìn)行鑒別。后者發(fā)病較晚,月經(jīng)常不規(guī)則,有不育及反覆盆腔炎史。婦科檢查應(yīng)有陽(yáng)性體征。如診為原發(fā)痛經(jīng)服PGSI無(wú)效時(shí)應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查,除外繼發(fā)痛經(jīng)的可能。
(四)治療
1.劇烈痛經(jīng)者須在急診室處理 可給予可待因、阿托平等止痛解痙藥物。亦可用2%普魯卡因4ml行曲骨穴封閉或針中極、關(guān)元及三陰交穴以止痛。惡心嘔吐嚴(yán)重或虛脫者,可酌情補(bǔ)充液體及葡萄糖,注射止吐、鎮(zhèn)靜藥物。
2.預(yù)防 為防止下次痛經(jīng)發(fā)作,可采取內(nèi)分泌治療或PGSI。
(1)內(nèi)分泌治療:主要目的是通過(guò)抑制排卵而止痛。過(guò)去曾用大劑量雌激素或甲基睪丸素,現(xiàn)已被口服避孕藥類所代替。服避孕藥后內(nèi)膜生長(zhǎng)受到抑制,經(jīng)血量減少,因此生成和釋放的前列腺素亦減少;不僅如此,由于抑制了下丘腦-垂體-卵巢軸功能,體內(nèi)雌激素水平相當(dāng)于早卵泡期,此時(shí)內(nèi)膜PG含量亦最低。90%患者可有顯著效果。適用于有避孕要求者。但如服藥3~4個(gè)月無(wú)效應(yīng)改用或加用PGSI。
(2)PGSI:為非類固醇抗炎藥物(NSAIDs)。能通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而抑制前列腺素的合成,使痛經(jīng)緩解。許多研究證明服藥后經(jīng)血PG含量確有降低。此類藥物吸收迅速。45~60min即可奏效。不抑制排卵及黃體功能,對(duì)機(jī)體代謝無(wú)不良影響,只需在疼痛發(fā)作時(shí)服1~3天即足夠。有效率為60%~90%。副反應(yīng)發(fā)生率為5%左右。嚴(yán)重反應(yīng)在1%以下。常見(jiàn)的有消化道癥狀(食欲差、惡心)、神經(jīng)癥狀(頭痛、易激惹)及過(guò)敏癥狀(皮疹)等。禁忌證有消化道潰瘍、支氣管痙攣史或過(guò)敏體質(zhì)。本藥適用于無(wú)避孕要求的患者。
常用的PGSI有阿司匹林類、保泰松類、消炎痛類、滅酸類及芳基兩酸類五種。用于痛經(jīng)者主要為后兩類。常用有氟滅酸(Flufenamic acid),每次0.2g,每日3次;甲滅酸(Mefenamic acid),每次0.25g,每日4次;萘普生(Naproxen),每次0.25g,每日1~3次;布洛芬(Ibuprofen),每次0.2g,每日3次。等。
3.其他 文獻(xiàn)報(bào)告可采用鈣離子拮抗劑--Nifedipine,每次20~30mg、β2-腎上腺受體刺激劑--Terbutaline治療痛經(jīng),但尚未經(jīng)過(guò)足夠臨床試驗(yàn)。血管加壓素抑制劑-去氨基乙基催產(chǎn)素作為一個(gè)新的治療方案也值得研究。中藥痛經(jīng)散可溫經(jīng)化jfsoft.net.cn/pharm/瘀、理氣止痛,孫寧銓等報(bào)告有效率87.37%,服藥后經(jīng)血PGF2a濃度亦有降低。配方為:肉桂3g,三棱10g,,莪術(shù)10g,紅花10g,當(dāng)歸10g,丹參10g,靈脂10g,木香10g,延胡索10g。制成沖劑,每劑分2袋,每袋10g,經(jīng)前2天起服至經(jīng)來(lái)3天,每次1袋,每日2次。外科治療如骶骨前神經(jīng)切除已廢用。擴(kuò)張宮頸不適用于未婚患者,而且效果短暫,亦已極少采用。給患者以解釋疏導(dǎo)安慰,可對(duì)精神因素成分較重的患者起輔助治療的作用。
二、繼發(fā)性痛經(jīng)
因生殖器官的器質(zhì)性病變所引起的痛經(jīng)稱為繼發(fā)性痛經(jīng)。此類痛經(jīng)多在初潮后一段時(shí)間出現(xiàn)。引起繼發(fā)性痛經(jīng)的疾病有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺病、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、生殖道畸形、宮腔粘連、放置宮內(nèi)避孕器等。本節(jié)主要介紹因繼發(fā)性痛經(jīng)到急診就醫(yī)的常見(jiàn)疾患--子宮內(nèi)膜異位癥與生殖道畸形。
(一)子宮內(nèi)膜異位癥 當(dāng)內(nèi)膜組織異位至子宮肌層以外的組織或器官時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。此病為婦科常見(jiàn)病,近年來(lái)發(fā)病率明顯增高,占人群的10%左右。占婦科住院手術(shù)的26%~36%,占不育病人的50%~60%,平均年齡為27~29歲。
1.病因子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變,對(duì)其病因有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)。以子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)最有說(shuō)服力,即月經(jīng)期子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流,由輸卵管進(jìn)入腹腔,種植于卵巢表面或盆腔其他部位,并在該處生長(zhǎng)蔓延而致病。當(dāng)患有陰道閉鎖、宮頸狹窄等經(jīng)血外流不暢,或剖宮取胎術(shù)內(nèi)膜移植于腹壁傷口而并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥,均可以種植學(xué)說(shuō)解釋。但經(jīng)血倒流并非少見(jiàn),尚難解釋同樣情況下何以有人發(fā)病,而有人則否。近年來(lái)提出兩種新觀點(diǎn),免疫因素:認(rèn)為本病由于遺傳因素使受主的免疫功能障礙引起。因免疫功能低落,T抑制細(xì)胞減少,不能抵抗內(nèi)膜侵犯并阻止其種植和發(fā)展。免疫功能低落程度與發(fā)病遲早和病情輕重有關(guān)。卵泡不破裂黃素化(LUF)學(xué)說(shuō):設(shè)想內(nèi)膜異位癥可能由于應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),致催乳素增加,使促性腺激素減少而影響卵巢功能,并影響卵巢LH受體的合成和維持,使卵泡對(duì)UH反應(yīng)遲鈍而影響黃本功能。造成卵泡不破裂黃素化。正常排卵后婦女體腔液內(nèi)17β求偶二醇和孕酮濃度很高,使倒流的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)膜退化,而在LUF癥婦女則濃度低,無(wú)法破壞內(nèi)膜細(xì)胞,形成鏡下種植。加上免疫功能障礙和周期性激素刺激,削弱了局部組織抵抗內(nèi)膜侵犯,使病變發(fā)展而加重。
2.病理生理異位的內(nèi)膜隨內(nèi)分泌改變而周期性出血,并刺激周圍組織,引起纖維化及粘連,病變區(qū)形成紫褐色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。異位內(nèi)膜種植到卵巢組織最為常見(jiàn),可因反覆出血而形成子宮內(nèi)膜異位囊腫,因囊內(nèi)液呈棕色糊狀,又稱為卵巢巧克力囊腫。如囊腔壓力過(guò)高,囊壁出現(xiàn)裂隙囊內(nèi)液可滲出,或自發(fā)破裂引起急腹痛和腹膜刺激征。盆腔其他部位如子宮骶骨韌帶、子宮直腸凹或子宮后壁腹膜處,為異位病灶常見(jiàn)部位。痛經(jīng)的機(jī)制曾用內(nèi)出血刺激腹膜、粘連、病變涉及神經(jīng)束來(lái)解釋,但臨床上疼痛程度與病灶大小并不成正比,病變嚴(yán)重者可能疼痛輕微。為此近年國(guó)外提出前列腺素(PG)新理論。國(guó)外形容結(jié)果認(rèn)為異位內(nèi)膜的PG含量顯著高于在位內(nèi)膜,并與病變范圍無(wú)關(guān)。痛經(jīng)程度與異位內(nèi)膜PG量呈明顯正比關(guān)系,而與在位內(nèi)膜關(guān)系不明顯。異位內(nèi)膜PG過(guò)高,刺激炎性反應(yīng),激活緩激肽,使痛覺(jué)敏感,經(jīng)期溶酶體破裂和出血,大量PG釋放而導(dǎo)致疼痛加重。
3.臨床表現(xiàn)及診斷 繼發(fā)性痛經(jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀,經(jīng)前1~2天或經(jīng)期下腹及腰骶部痛,并可能放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿部,患者常因嚴(yán)重痛經(jīng)而來(lái)急診就醫(yī)。經(jīng)凈后癥狀逐漸緩解。其他癥狀有性效痛、肛門墜脹、月經(jīng)失調(diào)及不孕。如前所述,病變輕重與癥狀不成正比,約有1/5患者并無(wú)自覺(jué)癥狀。典型病例通過(guò)盆腔檢查于子宮骶骨韌帶、子宮后壁或后陷凹處可捫及米粒至蠶豆大小不等痛性結(jié)節(jié),及附件囊性粘連性包塊。但盆腔檢查或B型超聲檢查往往難以發(fā)現(xiàn)早期病變,國(guó)外及國(guó)內(nèi)一些大城市已開(kāi)展腹腔鏡檢查,不僅有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥早期病變,并可作為臨床分期的依據(jù)。由于腹腔鏡操作復(fù)雜,需要條件、設(shè)備和技術(shù),國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有試用單克隆CA125抗體測(cè)定來(lái)診斷內(nèi)膜異位癥,由于異位內(nèi)膜的CA125抗原與卵巢癌的抗體相似,非完全特異,對(duì)其診斷價(jià)值尚須進(jìn)一步研究。
4.治療 治療原則根據(jù)年齡、癥狀輕重、病變部位和范圍,以及對(duì)生育要求全面考慮。對(duì)有生育要求的年輕婦女盡量爭(zhēng)取藥物治療或保守手術(shù)治療,對(duì)年齡大而無(wú)生育要求婦女可行全子宮或附件切除。
(1)藥物治療:①假孕療法:即合用孕酮類藥和雌激素模擬孕期變化以抑制排卵,使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變、局限性壞死和腺體萎縮消退。②假絕經(jīng)療法:即用丹那唑、棉酚或LHRH增效劑等藥物使子宮內(nèi)膜萎縮,類似絕經(jīng)內(nèi)膜。其作用比假孕療法強(qiáng)。丹那唑?yàn)?7α-乙炔睪丸酮的衍生物,它可通過(guò)丘腦下部抑制排卵前LH高峰的出現(xiàn),并能直接作用于子宮內(nèi)膜雌激素受體以抑制內(nèi)膜生長(zhǎng),停藥后恢復(fù)月經(jīng)可提高受孕率。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴,副作用大,常因肝功受損而不能堅(jiān)持用藥。棉酚為我國(guó)首創(chuàng),從棉籽中提取的一種雙醛萘化合物,作用于卵巢,對(duì)垂體無(wú)抑制,對(duì)內(nèi)膜有特異性萎縮作用,造成假絕經(jīng)。副作用有肝功受損和低血鉀。此藥價(jià)謙來(lái)源廣,療效與丹那唑相近。LHRH增效劑是通過(guò)過(guò)度刺激垂體,消耗LH受體,使之失去敏感而后促性腺激素下降,雌激素下降達(dá)絕經(jīng)后水平,造成藥物絕經(jīng)。近年在美國(guó)、加拿大和歐州已試用成功。停藥后恢復(fù)月經(jīng),有利懷孕,但易復(fù)發(fā)。
(2)手術(shù)治療:有腹腔鏡激光、保守手術(shù)和根治性手術(shù)。腹腔鏡激光是目前國(guó)外最流行的治療方法,用激光燒灼病灶,分離粘連,切割內(nèi)膜囊腫,比剖腹手術(shù)為好,但技術(shù)要求高。保守手術(shù)多用于要求生育的婦女,以提高生育率。根治性手術(shù)用于40歲以上無(wú)生育要求的婦女。
(3)急診處理:以上為常規(guī)處理內(nèi)膜異位癥的方法,遇急診患者如痛經(jīng)嚴(yán)重時(shí)可用前列腺素合成酶抑制劑--氟滅酸止痛,必要時(shí)可注射安痛定或杜冷丁。對(duì)巧克力囊腫破裂的急腹癥病例,一旦確診后,宜行剖腹手術(shù)為好。
(二)生殖道畸形 引起繼發(fā)性痛經(jīng)的生殖道畸形,常見(jiàn)者有處女膜閉鎖,陰道完全性橫膈,陰道斜膈。
1.處女膜閉鎖 系泌尿生殖竇上皮增生的下界未向外陰前庭貫穿所致,如子宮及陰道發(fā)育正常,則初潮后每月經(jīng)血潴留于陰道、子宮、輸卵管而引起積血。
(1)臨床表現(xiàn):其臨床特點(diǎn)為原發(fā)性痛經(jīng),有逐漸加重的周期性下腹痛,嚴(yán)重者常伴有便秘、尿頻或尿潴留,因癥狀重而來(lái)急診就醫(yī)。下腹正中可捫及包塊,處女膜無(wú)孔或形成透紫膨隆膜,自該處穿刺可抽出不凝的深褐色或暗紅色血液。肛查時(shí)積血包塊突向直腸,張力大,有壓痛。
(2)處理:一旦確診后應(yīng)立即行X形切開(kāi)處女膜,引流陰道積血,常規(guī)探查子宮頸,自頸口引流子宮及辦理卵管積血,并予以抗感染藥物。
2.完全性陰道橫膈 系兩側(cè)副中腎管會(huì)合后,其末端與泌尿生殖竇相接處未貫通所致。此類情況不多見(jiàn),其病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)與處女膜閉鎖極為相似,處理方法為陰道橫膈切開(kāi)術(shù)。
3.陰道斜膈為類似雙子宮雙陰道一類的先天性畸形。其特點(diǎn)為雙子宮及不對(duì)稱的陰道畸形。陰道縱膈斜向附著于一側(cè)陰道壁,形成一個(gè)盲管,將該側(cè)宮頸遮蔽在內(nèi)。膈的后方與宮頸之間有一個(gè)腔,稱為膈后腔。此類畸形均伴有斜膈同側(cè)的腎臟和輸尿管發(fā)育不全。斜膈的起因可能是患側(cè)苗勒管向下方延伸時(shí)未能達(dá)到泌尿生殖竇與后者接通,因之形成一個(gè)盲端。痛經(jīng)是其最常見(jiàn)的癥狀,發(fā)生率高達(dá)80%。因斜膈側(cè)的子宮所產(chǎn)生的經(jīng)血無(wú)法排出,因此初潮后不久即出現(xiàn)嚴(yán)重之痛經(jīng),伴有脹、墜、憋的感覺(jué),與處女膜閉鎖引起之陰道積血癥狀相似。積血嚴(yán)重者可造成排便困難,如斜膈處有一小孔,可出現(xiàn)陰道流膿。
此病容易漏診,如能認(rèn)識(shí)此類畸形的特點(diǎn),則不難診斷。遇以痛經(jīng)為主訴的年輕患者,若一側(cè)穹窿與陰道壁上觸到囊性腫物,通過(guò)穿刺自腫物內(nèi)抽出巧克力狀的陳舊血液,則診斷基本肯定。如B超檢查發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形,并包塊同側(cè)腎臟缺如,即可肯定診斷。
處理為經(jīng)陰道切開(kāi)斜膈,使膈后子宮頸與陰道腔接通,消除梗阻,癥狀自然解除。