真武湯在《
傷寒論》通行本中有兩條方證,即太陽(yáng)篇第82條和少陰篇第316條。黃元御的《傷寒懸解》太陽(yáng)篇32條,
大青龍證第1條(通行本第38條):“太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,
發(fā)熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,
大青龍湯主之(太陽(yáng)去陽(yáng)明去路,黃氏夾注)。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉 ,此為逆也,以真武湯救之(太陽(yáng)去少陰去路,黃氏夾注)!薄秱畱医狻放c通行本所不同處在“以真武湯救之”一語(yǔ),究竟是《傷寒雜病論》版本在漫長(zhǎng)歷史沿革過(guò)程中有所遺漏,還是黃元御著《傷寒懸解》時(shí)所加,姑且不去考證,本文所要討論的是“以真武湯救之”的臨床意義。
該條以畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆給出兩則完整病案,臨床癥狀、脈象、鑒別診斷、辨證論治、理法方藥一應(yīng)俱全!疤(yáng)中風(fēng)……不汗出而煩躁者,大青龍湯主之!笔堑湫偷拇笄帻垳C,早以大青龍發(fā)之,則云興雨施,沛然汗解,內(nèi)熱不生矣,截?cái)嗳腙?yáng)明去路,即異日之白虎、承氣諸證。接著筆鋒一轉(zhuǎn)又給出一則病例!叭裘}微弱……以真武湯救之”。此病人雖然也患太陽(yáng)中風(fēng),但其素體陽(yáng)虛,脈象微弱無(wú)神,汗出惡風(fēng),全身衰弱,別是一番病象,與大青龍湯證迥異。一旦誤服大青龍湯則脫汗
亡陽(yáng),四肢厥逆,筋惕肉 ,此為大逆,犯虛虛之戒,急服真武湯救逆,以退陰回陽(yáng),溫腎崇土,化氣利水,暖肝熄風(fēng)。素體陽(yáng)虛之人雖然患太陽(yáng)中風(fēng)或傷寒,但見(jiàn)脈微弱,汗出惡風(fēng),切不可誤服大青龍湯發(fā)之,若誤發(fā)之,即是入少陰去路,故立真武之法以救逆。
仲景一再垂訓(xùn)“傷寒……無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之!保ㄌ(yáng)篇第39條)誤治后的病理機(jī)轉(zhuǎn)見(jiàn)《傷寒懸解》:“蓋四肢秉氣于脾胃,陽(yáng)亡土敗,四肢失溫,所以逆冷,筋司于肝,肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土,水寒土濕,故筋脈振惕而皮肉 動(dòng)!
第82條:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身 動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之!边@也是一例素體陽(yáng)虛太陽(yáng)病患者,誤發(fā)其汗,汗出不解,大汗亡陽(yáng),土敗陽(yáng)飛,寒水無(wú)制,上犯清陽(yáng)則頭暈?zāi)垦#?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/tcm/2009/20090113023343_77543.shtml" target="_blank">水氣凌心則心下慌悸,神宇不寧,風(fēng)木動(dòng)搖則筋惕肉 ,甚至振振欲穴地以自安也,病候較38條尤為陽(yáng)氣衰微。
第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,
腹痛下利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或不利,或嘔者,真武湯主之!眰肷訇幹K,證候日趨加重,二三日至四五日病勢(shì)仍未有效控制,腎陽(yáng)衰微,寒水泛濫、土濕木郁,淪落寒水之中,迫于己土,攻沖不已則腹痛,不能溫陽(yáng)化氣則水谷并下注于二腸瀉利不止。濕流關(guān)節(jié),yin泆四肢故沉重疼痛,甚或腫脹,或咳,或嘔,小便或利或不利總因水寒土濕,樞軸莫運(yùn),四維升降失司所致。
真武湯方證的病理機(jī)制為陽(yáng)虛水泛,土濕木郁,真武乃北方鎮(zhèn)水之神,一
龜一蛇居焉,共主水火之權(quán),是一首靈動(dòng)而神妙的經(jīng)方。柯琴曰:“真武,主北方水也,坎為水,而一陽(yáng)居其中,柔中之剛,故名真武。取此名方者,所以治少陰水氣為患也。”(《傷寒論附翼·卷下》)對(duì)方中
芍藥的作用,諸家注釋多為“抑
附子剛燥之性”,黃元御曰:“附子溫癸水之寒,芍藥清乙木之風(fēng),生
姜降濁而止嘔,苓、術(shù)燥土而泄?jié)褚病!保ā秱畱医狻ぞ硎弧?一語(yǔ)破解了醫(yī)圣制真武用芍藥之真諦,筆者受這一理論的啟迪,臨床用真武湯治療多種疑難病,療效良好。
案1
面肌痙攣 王某,男,45歲,1995年9月18日初診。2年前,秋收時(shí)在田間勞作,身疲汗出,遂乘涼于樹(shù)下時(shí)許,翌晨即感左眼瞼微掣抽動(dòng),月余延及同側(cè)面頰口角處。曾就診于多家醫(yī)院,診斷為面肌痙攣,中西醫(yī)藥治療罔效,某醫(yī)院神經(jīng)外科欲行面神經(jīng)切斷術(shù),患者不接受?淘\:面色欠華,語(yǔ)音低弱,頭昏乏力,左眼瞼、面肌至口角頻頻抽動(dòng),抽動(dòng)時(shí)影響說(shuō)話(huà)。舌淡胖有齒痕,舌苔白滑,脈象沉緊而弦。索看曾服中藥多為豁痰通絡(luò),養(yǎng)血熄風(fēng),蟲(chóng)蟻搜剔等方。辨證為腎脾陽(yáng)衰,水寒土濕,木郁風(fēng)動(dòng)而致面肌 動(dòng)之癥,方藥取法于溫腎通陽(yáng),柔筋止 之真武湯試治。制附子9克(先煎),
白術(shù)12克,
茯苓15克,
生姜9克,
川芎6克。7劑,日1劑,水煎服。
1995年9月26日二診:患側(cè)面肌抽動(dòng)次數(shù)及強(qiáng)度明顯緩解,守方繼服21劑竟愈,隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。
近十幾年用真武湯治療6例面肌痙攣,痊愈5例,失去聯(lián)系1例。并沿用此方治療睥輪振跳(《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》),西醫(yī)謂眼輪匝肌痙攣10余例亦效,新病者5~7劑多愈。
案2
高血壓病
張某,女,68歲,1996年10月28日就診。
高血壓病12年,近2年血壓180/120毫米汞柱,口服
利血平、降壓靈及硝本地平等藥,有時(shí)靜滴
甘露醇,也曾口服腦立清等,血壓仍起伏不定?淘\:頭腦昏脹,目暈
耳鳴,彎腰蹲坐起身快時(shí)瞬間眼前出現(xiàn)黑蒙,眼冒金星,站立不穩(wěn),心慌胸痞。小腿至足面浮腫,尿量少,腰酸腿軟,困重乏力,體胖,面色白光白,晨起目窠腫如臥蠶狀。舌質(zhì)淡黯有齒痕,舌苔滑膩,脈象左寸關(guān)沉弦,右寸關(guān)略浮弦,兩尺沉細(xì)而弦。血壓:175/115毫米汞柱,心電圖:不正常心電圖,左心室肥厚,尿蛋白(+)。中醫(yī)審證求因?yàn)槟I陽(yáng)衰微,水寒土濕,水犯清陽(yáng),木郁風(fēng)動(dòng),方選真武湯溫陽(yáng)化氣,燥脾利水,暖肝熄風(fēng)。處方:熟附片12克(先煎),浙白術(shù)12克,
白芍12克,茯苓18克,生姜18克,
澤瀉18克,
防己12克。7劑,日1劑,水煎服。
1996年11月5日二診:病情好轉(zhuǎn),臨床高血壓癥狀減輕,尿量明顯增加,下肢浮腫明顯消退,血壓:155/110毫米汞柱,仍守前方7劑。
1996年11月12日三診:諸癥明顯好轉(zhuǎn),尿量尿色正常,下肢浮腫基本消失,
心悸胸痞亦有緩解,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈象和緩,兩尺脈較前有力。血壓145/105毫米汞柱;菊P碾妶D,尿蛋白(+-)。仍守上方,加
黃芪50克,
地龍18克,囑服30劑,每周測(cè)量血壓1次,低鹽低脂飲食。
至今隨訪(fǎng)血壓穩(wěn)定在140/100毫米汞柱之間,療效滿(mǎn)意,近幾年來(lái)血壓從未有如此穩(wěn)定。
案3 特發(fā)性
水腫 李某,女,46歲,2009年10月6日初診。顏面與四肢浮腫4年,加重2年?淘\:面部、上肢從肘至手指,下肢從膝至足面明顯浮腫,午前面部與上肢明顯,午后下肢嚴(yán)重,按之窅而不起,勞累、受涼、尤以月經(jīng)期加重。月經(jīng)周期40天1次,量少,質(zhì)薄,色淡,淋漓10日方凈,白帶多。全身畏寒,腰酸腿沉。小腹不溫,
脘痞,大便溏,尿量少,面色淡黯,目眥青黑,舌淡胖,有齒痕,苔白膩,脈象左寸關(guān)沉緩,右寸關(guān)浮弦,雙尺沉弦細(xì)澀,曾就診幾家醫(yī)院,血、尿常規(guī)及腎功檢測(cè)皆無(wú)異常,診斷為特發(fā)性水腫,中西藥治療乏效,無(wú)奈自服西藥利尿劑,以求暫時(shí)緩解,過(guò)后腫脹益甚,更加乏力。中醫(yī)診斷為水氣病,陽(yáng)虛水泛,水寒土濕,肝脾郁陷,治以真武湯溫陽(yáng)化氣,運(yùn)脾疏肝。處方:制附片12克(先煎),浙白術(shù)12克,白芍12克,茯苓18克,生姜片18克,黃芪30克,
桂枝9克,
砂仁6克。7劑,日1劑,水煎服。
2009年10月14日二診:病情好轉(zhuǎn),水腫減輕,面部及上肢基本消失,仍守上方7劑。
2009年10月22日三診:病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),小腿午后尚有浮腫,仍守原方加
澤蘭15克,
當(dāng)歸15克,30劑,服法同前。隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。
按:中醫(yī)追求治病必求其本,不管疾病癥狀表現(xiàn)如何紛繁復(fù)雜,不能被西醫(yī)病名所囿,要充分發(fā)揮中醫(yī)思維方式的優(yōu)勢(shì),透過(guò)疾病現(xiàn)象抓本質(zhì),抓主要矛盾,從解決矛盾的主要方面下手,治療才會(huì)有效。以上三則病案雖然病名、病位、癥狀不相同,但是陽(yáng)虛水泛,水寒土濕,木郁風(fēng)動(dòng)的發(fā)病機(jī)理是相同的,因而可以異病同治。
《素問(wèn)·生氣通天論》:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也!薄瓣(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”《類(lèi)經(jīng)圖翼·大寶論》:“天之大寶,只此一丸紅日,人之大寶,只此一息真陽(yáng)!睌(shù)論闡述人之生命全賴(lài)乎陽(yáng)氣之運(yùn)作,醫(yī)圣洞悉陰陽(yáng)大道,尤尊陽(yáng)氣在健康長(zhǎng)壽、疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起到的至關(guān)重要的作用,揣摩此亦醫(yī)圣制真武、四逆等顧護(hù)陽(yáng)氣方藥之宗旨。
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回復(fù) 心靈傳輸者 的帖子正所謂,真武湯壯腎中陽(yáng)。個(gè)人認(rèn)為真武湯是溫補(bǔ)腎陽(yáng)之佳品。比桂附
地黃湯強(qiáng)之甚多。
-----------請(qǐng)教:若加桂枝和
干姜是否更完美?
-----------黃元御曰:“附子溫癸水之寒,芍藥清乙木之風(fēng),生姜降濁而止嘔,苓、術(shù)燥土而泄?jié)褚病闭娌欢帮L(fēng)”在何處,似乎很牽強(qiáng)。
-----------肝郁化燥,燥生風(fēng)