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行者精舍:你好

1、請詳細(xì)填寫下列條目
性別: 男   
生辰(生日,必填) :19731016
籍貫(或居住地): 四川
婚否:    已婚
職業(yè):
身高: 160
體重: 50千克
腰圍: 23
膚色(請描述皮膚是什么顏色) :比較白
主要癥狀(請詳細(xì)描述,以便先生診斷):

發(fā)病經(jīng)過(請詳細(xì)描述):

西醫(yī)病名: 前列腺炎,不育
是否長期用過激素: 3年前服用過一段時間,
是否大量用過消炎藥: 否
是否做過內(nèi)臟手術(shù): 否

2、請仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)(可自己補(bǔ)充)
脈(左):快    無力      浮  
脈(右):快   無力   粗   細(xì)   浮  緊    時快時慢   
面:    白   
眼:    色黃  眼下色青   眼皮腫 
舌:   瘦   尖紅   滑濕   有齒痕   干   苔膩  白苔   中有裂紋   舌下筋脈曲張 
齒: 整齊   顏色    齒痛   活動    無力 
耳: 鳴      
目: 干澀  眩暈   流淚 
口: 苦   干    無味   
鼻: 有時不通  右孔 
咽: 干  
胸:    悶
脅: 脹  
腹: 脹   滿   痛   腫   硬
外陰:   墜脹   
心和心跳次數(shù): 煩   悸       跳快
心下:
胃: 脹      酸   涼  
頭:  有時暈         沉重
手: 涼   熱   干   出汗   麻   顫   指痛   甲痛 萎縮   左   右 
背:    酸  涼   
腰: 酸      脹   涼   
膝:   涼   軟   無力 左   右 
足:    脹  軟   涼   

3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況(必選,請詳細(xì)選擇)
飲:    少   有時喜涼      有時喜溫   喜酸   喜辣      喜甜 
食:  少   喜米   喜面   喜粥   喜油膩  吃的較少就有很飽的感覺
睡眠: 多   少   個別失眠  易醒
大便: 干   粘 溏瀉   一日一次  小便:   不暢    色黃   色白   次數(shù)多    
房事: 有   無   多   少   個別有早泄   手yin      
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱   出汗   怕冷      怕熱  氣短   有痰   打嗝  惡心   牙齦出血   煩躁  乏力倦怠   頭重腳輕   少氣懶言   嗜臥     時冷時熱 
5、七情何者為重
喜悅  憂郁    思慮
-----------柴胡15桂枝15丹皮12白芍12生曬參15干15茯苓15炙甘草10生牡蠣15三劑水煎服
...
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