第三節(jié) 隱孢子蟲
隱孢子蟲（Cryptosporidium Tyzzer, 1907)為體積微小的球蟲類寄生蟲。廣泛存在多種脊椎動(dòng)物體內(nèi)，寄生于人和大多數(shù)哺乳動(dòng)物的主要為微小隱孢子蟲（C. parvum)，由微小隱孢子蟲引起的疾病稱隱jfsoft.net.cn孢子蟲�。╟ryptosporidiosis)，是一種以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的人畜共患性原蟲病。
【形態(tài)】 卵囊呈圓形或橢圓形，直徑4~6μm，成熟卵囊內(nèi)含4個(gè)裸露的子孢子和殘留體（residual body)。子孢子呈月牙形，殘留體由顆粒狀物和一空泡組成（圖11-8 )。在改良抗酸染色標(biāo)本中，卵囊為玫瑰紅色，背景為藍(lán)綠色，對(duì)比性很強(qiáng)，囊內(nèi)子孢子排列不規(guī)則，形態(tài)多樣，殘留體為暗黑（棕)色顆粒狀。
圖11-8 隱孢子卵囊（5版94頁(yè) 圖8-8) |
【生活史】 隱孢子蟲完成整個(gè)生活史只需一個(gè)宿主。生活史簡(jiǎn)單，可分為裂體增殖，配子生殖和孢子生殖三個(gè)階段。蟲體在宿主體內(nèi)的發(fā)育時(shí)期稱為內(nèi)生階段。隨宿主糞便排出的成熟卵囊為感染階段。
人和許多動(dòng)物都是本蟲的易感宿主，當(dāng)宿主吞食成熟卵囊后，在消化液的作用下，子孢子在小腸脫囊而出，先附著于腸上皮細(xì)胞，再侵入其中，在被侵入的胞膜下與胞質(zhì)之間形成納蟲空泡，蟲體在空泡內(nèi)開(kāi)始無(wú)性繁殖，先發(fā)育為滋養(yǎng)體，經(jīng)3次核分裂發(fā)育為Ⅰ型裂殖體。成熟的Ⅰ型裂殖體含有8個(gè)裂殖子。裂殖子被釋出后侵入其它上皮細(xì)胞，發(fā)育為第二代滋養(yǎng)體。第二代滋養(yǎng)體經(jīng)2次核分裂發(fā)育為Ⅱ型裂殖體。成熟的Ⅱ型裂殖體含4個(gè)裂殖子。此裂殖子釋出后侵入腸上皮發(fā)育為雌、雄配子體，進(jìn)入有性生殖階段，雌配子體進(jìn)一步發(fā)育為雌配子，雄配子體產(chǎn)生16個(gè)雄配子，雌雄配子結(jié)合形成合子，進(jìn)入孢子生殖階段。合子發(fā)育為卵囊。卵囊有薄壁和厚壁兩種類型，薄壁卵囊約占20%，僅有一層單位膜，其子孢子逸出后直接侵入宿主腸上皮細(xì)胞，繼續(xù)無(wú)性繁殖，形成宿主自身體內(nèi)重復(fù)感染；厚壁卵囊約占80%，在宿主細(xì)胞內(nèi)或腸腔內(nèi)孢子化（形成子孢子)。孢子化的卵囊隨宿主糞便排出體外，即具感染性（圖11-9)。完成生活史約需5~11天。
圖11-9 隱孢子蟲生活史（見(jiàn)光盤) |
【致病】 本蟲主要寄生于小腸上皮細(xì)胞的刷狀緣納蟲空泡內(nèi)�？漳c近端是蟲體寄生數(shù)量最多的部位，嚴(yán)重者可擴(kuò)散到整個(gè)消化道。亦可寄生在呼吸道、肺臟、扁桃體、胰腺、膽囊和膽管等器官。
寄生于腸粘膜的蟲體，使粘膜表面出現(xiàn)凹陷，或呈火山口狀。寄生數(shù)量多時(shí)，可導(dǎo)致廣泛的腸上皮細(xì)胞的絨毛萎縮、變短、變粗、或融合、移位和脫落，上皮細(xì)胞老化和脫落速度加快。固有層多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，艾滋病患者并發(fā)隱孢子蟲性膽囊炎、膽管炎時(shí)，除呈急性炎癥改變外，尚可引起壞疽樣壞死。
隱孢子蟲的致病機(jī)理尚未完全澄清，很可能與多種因素有關(guān)。小腸粘膜的廣泛受損，腸粘膜表面積減少，破壞了腸道吸收功能，特別是脂肪和糖類吸收功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致患者嚴(yán)重持久的腹瀉，大量水及電解質(zhì)從腸道丟失。此外，由于隱孢子蟲感染縮小了腸粘膜表面積，使得多種粘膜酶明顯減少，例如乳糖酶，這也是引起腹瀉的原因之一。
臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病程長(zhǎng)短亦取決于宿主的免疫功能狀況。免疫功能正常宿主的癥狀一般較輕，潛伏期一般為3~8天，急性起病，腹瀉為主要癥狀，大便呈水樣或糊狀，一般無(wú)膿血，日排便2~20余次。嚴(yán)重感染的幼兒可出現(xiàn)噴射性水樣便，量多。常伴有痙攣性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退或厭食、口渴和發(fā)熱。病程多為自限性，持續(xù)7~14天，但癥狀消失后數(shù)周，糞便中仍可帶有卵囊。少數(shù)病人遷延1~2個(gè)月或轉(zhuǎn)為慢性反復(fù)發(fā)作。免疫缺陷宿主的癥狀重，常為持續(xù)性霍亂樣水瀉，每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，量多，達(dá)數(shù)升至數(shù)十升。常伴劇烈腹痛，水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。病程可遷延數(shù)月至1年。病人常并發(fā)腸外器官隱孢子蟲病，如呼吸道和膽道感染，使得病情更為嚴(yán)重醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)復(fù)雜。隱孢子蟲感染常為AIDS病人并發(fā)腹瀉而死亡的原因。
【實(shí)驗(yàn)診斷】
1.病原學(xué)診斷 糞便（水樣或糊狀便為好)直接涂片染色，檢出卵囊即可確診。有時(shí)嘔吐物和痰也可作為受檢標(biāo)本。檢查方法有：
（1)金胺—酚染色法：新鮮或甲醛固定后的標(biāo)本均可用此法，染色后在熒光顯微鏡下觀察。卵囊圓形呈明亮乳白—黃綠色熒光。低倍鏡下為圓形小亮點(diǎn)，周邊光滑，蟲體數(shù)量多時(shí)可遍布視野，猶如夜空中繁星。高倍鏡下卵囊壁薄，中央淡染，似環(huán)狀。本法簡(jiǎn)便、敏感，適用于批量標(biāo)本的過(guò)篩檢查。
（2)改良抗酸染色法：染色后背景為藍(lán)綠色，卵囊呈玫瑰色，圓形或橢圓形，囊壁薄，內(nèi)部可見(jiàn)1~4個(gè)梭形或月牙形子孢子，有時(shí)尚可見(jiàn)棕色塊狀的殘留體。但糞便標(biāo)本中多存在紅色抗酸顆粒，形同卵囊，難以鑒別。
（3)金胺酚—改良抗酸染色法：先用金胺—酚染色，再用改良抗酸染色復(fù)染，用光學(xué)顯微鏡檢查，卵囊形態(tài)同抗酸染色所示，但非特異性顆粒呈藍(lán)黑色，顏色與卵囊不同，有利于查找卵囊，優(yōu)化了改良抗酸染色法，提高了檢出率。
（4)基因檢測(cè)：采用PCR和DNA探針技術(shù)檢測(cè)隱孢子蟲特異DNA，具有特異性強(qiáng)、敏感性高的特點(diǎn)。在PCR中使用相應(yīng)的引物，可擴(kuò)增出隱孢子蟲DNA特異的452bp片段，其敏感性可達(dá)0.1pg水平。
2.免疫學(xué)診斷 隱孢子蟲病的免疫學(xué)診斷近年發(fā)展較快，具有彌補(bǔ)糞檢不足的優(yōu)點(diǎn)。
（1)糞便標(biāo)本的免疫診斷：均需采用與卵囊具高親和力的單克隆抗體。在IFAT的檢測(cè)中卵囊在熒光顯微鏡下呈明亮黃綠色熒光，特異性高、敏感性好。適用于對(duì)輕度感染者的診斷和流行病學(xué)調(diào)查。采用ELISA技術(shù)檢測(cè)糞便中的卵囊抗原，敏感性、特異性均好，勿需顯微鏡。流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法可用于卵囊計(jì)數(shù)，考核療效。
（2)血清標(biāo)本的免疫診斷：常采用IFAT、ELISA和酶聯(lián)免疫印跡試驗(yàn)（ELIB)，特異性、敏感性均較高，可用于隱孢子蟲病的輔助診斷和流行病學(xué)調(diào)查。
【流行】
1．分布 隱孢子蟲病呈世界性分布。迄今已有74個(gè)國(guó)家，至少300個(gè)地區(qū)有報(bào)道。各地感染率高低不一，一般發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)感染率低于發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)。在腹瀉患者中，歐洲、北美洲隱孢子蟲檢出率為0.6%~20%，亞洲、大洋州、非洲和中南美洲為3%~32%。很多報(bào)道認(rèn)為，隱孢子蟲的發(fā)病率與當(dāng)?shù)氐目漳c彎曲菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸桿菌和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲相近，在寄生蟲性腹瀉中占首位。同性戀并發(fā)艾滋病患者近半數(shù)感染隱孢子蟲。在與病人、病牛接觸的人群和在幼兒集中的單位，隱孢子蟲腹瀉暴發(fā)流行時(shí)有發(fā)生。
國(guó)內(nèi)韓范于1987年在南京首先發(fā)現(xiàn)了人體隱孢子蟲病病例。隨后安徽、內(nèi)蒙、福建等19個(gè)省區(qū)也相繼報(bào)道了一些病例，截止到1998年，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)已超過(guò)千例。在腹瀉患者中的檢出率為0.9%~13.3%。
隱孢子蟲病流行具備下列特點(diǎn)：2歲以下的嬰幼兒發(fā)病率較高，男女間無(wú)明顯差異；溫暖潮濕季節(jié)發(fā)病率較高；農(nóng)村多于城市，沿海港口多于內(nèi)地；經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生狀況差的地區(qū)多于發(fā)達(dá)地區(qū)；畜牧地區(qū)多于非牧區(qū)；旅游者多于非旅游者。
2．流行環(huán)節(jié)
（1)傳染源 ：感染了隱孢子蟲的人和動(dòng)物都是傳染源，已知40多種動(dòng)物，包括哺乳類動(dòng)物，如牛、羊、犬、貓等均可作為該蟲的保蟲宿主。隱孢子蟲病人和帶蟲者的糞便和嘔吐物中均含有卵囊，都是重要的傳染源。
（2)傳播途徑：本病為人畜共患性疾病，人與動(dòng)物可以相互傳播，但人際的相互接觸是人體隱孢子蟲病最重要的傳播途徑。傳播可發(fā)生于直接或間接與糞接觸，食用含隱孢子蟲卵囊污染的食物或水是主要傳播方式。近年來(lái)，英、美等國(guó)均有水源污染引起暴發(fā)流行的報(bào)道，如只有6萬(wàn)人口的佐治亞洲，有13，000人發(fā)生了胃腸炎，其中39%糞檢卵囊陽(yáng)性。旅游者亦常通過(guò)飲用污染的水源而造成暴發(fā)流行。此外，同性戀者之間的肛交也可導(dǎo)致本蟲傳播，痰中有卵囊者可通過(guò)飛沫傳播。
3. 易感人群 人對(duì)隱孢子蟲普遍易感。嬰幼兒、艾滋病患者、接受免疫抑制劑治療的病人以及免疫功能低下者更易感染。在歐美、大約11%～21%的艾滋病患者腹瀉便中發(fā)現(xiàn)該蟲卵囊，而在非洲等發(fā)展中國(guó)家可達(dá)12%～48%。
【防治】 應(yīng)防止病人、病畜及帶蟲者的糞便污染食物和飲水，注意糞便管理和個(gè)人衛(wèi)生，保護(hù)免疫功能缺陷或低下的人，增強(qiáng)其免疫力，避免與病人病畜接觸。凡接觸病人病畜者，應(yīng)及時(shí)洗手消毒；因卵囊的抵抗力強(qiáng)，病人用過(guò)的便盆等必須在3%漂白粉中浸泡30分鐘后，才能予以清洗。10%福爾馬林、5%氨水可滅活卵囊。 此外， 65~70℃加熱30分鐘可滅活卵囊，因此應(yīng)提倡喝開(kāi)水。
隱孢子蟲病至今尚無(wú)特效治療藥。一般認(rèn)為對(duì)免疫功能正�；颊撸瑧�(yīng)用對(duì)癥和支持療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂可取得良好的效果。對(duì)免疫功能受損者，恢復(fù)其免疫功能、及時(shí)停用免疫抑制劑藥物則是主要措施，否則治療大多無(wú)效。國(guó)外目前有用螺旋霉素、巴龍霉素治療者。用人工高免疫牛初乳(hyperimmune bovine colostrum, HBC)、牛乳球蛋白、牛轉(zhuǎn)移因子治療也獲得療效。國(guó)內(nèi)用大蒜素治療，有一定效果。
