胃食管反流病
一、概述
胃食管反流病(gastrroesophageal reflex disease,GERD)是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病在西方國家十分常見，人群中約7％－15％有胃食管反流癥狀，發(fā)病隨年齡增加而增加，40－60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但有反流食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1)。與西方國家比較，胃食管反流病在我國發(fā)病率較低，病情亦較輕。
約半數(shù)胃食管反流病患者內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等炎癥病變，稱反流性食管炎；但相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無反流性食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸性或其它有害物質(zhì)如膽酸、胰酶等的食管反流。正常情況下食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織抵抗力。胃食管反流病的發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。
1. 食管抗反流屏障 是指在食管和胃連接處一個復(fù)雜的解剖區(qū)域，包括食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LPS)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃底間的銳角（His角)等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。
1.1 LES和LES壓 LES是指食管末端約3－4cm長的環(huán)行肌束。正常人休息時LES壓為10－30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失遲緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可影響LES壓降低，如某些激素（如膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽等)、食物（如高脂肪、巧克力等)、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮)等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等)及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等)均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。
1.2 一過性LES松弛（transitlower esophageal sphincter relaxation, TLESR) 正常情況下當(dāng)吞咽時，LES即松弛，食物得以進(jìn)入胃內(nèi)。TLESR與吞咽時引起的LES松弛不同，它無先行的吞咽動作和食管蠕動的刺激，松弛時間更長，LES壓的下降速度更快，LES的最低壓力更低。正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管反流病患者TLESR較頻繁。目前認(rèn)為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。
1.3 裂孔疝 可加重反流并降低食管對酸的清除，可導(dǎo)致胃食管反流病。
2. 食管酸清除 正常情況時食管內(nèi)容物通過重力作用，一部分排入胃內(nèi)，大部分通過食管體部的自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，此即容量清除（volume clearance)，是食管廓清的主要方式。吞咽動作誘發(fā)自發(fā)性蠕動，反流物反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動，容量清除減少了食管內(nèi)酸性物質(zhì)的容量，剩余的酸由咽下的唾液中和。
3. 食管粘膜防御 在胃食管反流病中，僅有48％－79％的患者發(fā)生食管炎癥，另一部分患者雖有反流癥狀，卻沒有明顯的食管粘膜損害，提示食管粘膜對反流物有防御作用，這種防御作用稱之為食管粘膜組織抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移動水層和表面HCO3- 、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御能力及粘膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。
4. 胃排空延遲 胃食管反流餐后發(fā)生較多，其反流頻率與胃內(nèi)容物的含量、成分及胃排空情況有關(guān)。胃排空延遲者可促進(jìn)胃食管反流。
三、病理
在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理組織學(xué)改變可有：復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；乳頭向上皮腔面延長；固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤；鱗狀上皮氣球樣變；糜爛及潰瘍。內(nèi)鏡下不同程度的食管炎則表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為粉紅帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)行、舌形或島狀。
四、臨床表現(xiàn)
胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，有些癥狀較典型，如燒心和反酸，有些癥狀則不易被識別，從而忽略了對本病的診治。不少患者呈慢性復(fù)發(fā)的病程。
1. 燒心和反酸 是胃食管反流病最常見癥狀。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔稱為反胃。本病反流物多呈酸性，此時稱為反酸。反酸常伴有燒心。
2. 吞咽困難和吞咽痛 部分患者有吞咽困難，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是食管狹窄引起，此時吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍，可伴有吞咽疼痛。
3. 胸骨后痛 疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時酷似心絞痛。多數(shù)患者由燒心發(fā)展而來，但亦有部分患者可不伴有胃食管反流病的燒心和反酸的典型癥狀，給診斷帶來困難。
4. 其它 一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無真正的吞咽困難，稱為癔球癥，可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化；有些季節(jié)性哮喘也可能與反流有關(guān)。上述情況，如伴隨的反流癥狀不明顯或被忽略，則會因治療不當(dāng)而經(jīng)久不愈。
5. 并發(fā)癥
5.1 上消化道出血 有反流性食管炎者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致，可有嘔血和（或)黑糞。
5.2 食管狹窄 食管炎反復(fù)發(fā)作使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。
5.3 Barrett食管 在食管粘膜修復(fù)過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30－50倍。
五、實驗室及其它檢查
1. 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其它原因引起的食管炎和其它食管病變（如食管癌等)作鑒別。內(nèi)鏡見到有反流性食管炎可以確立胃食管反流病的診斷，但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)內(nèi)鏡下所見食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎的分級，有利于病情判斷和指導(dǎo)治療。所提出的分級標(biāo)準(zhǔn)很多，沿用已久的Savary-Miller分級法將反流性食管炎分為4級： I級為單個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；II級為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；III級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；Ⅳ級呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、食管縮短及Barrett食管。
2. 24小時食管pH監(jiān)測 應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進(jìn)行24小時食管pH值連續(xù)監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，目前已被公認(rèn)為診斷胃食管反流病的重要方法，尤其在患者癥狀不典型、無反流性食管炎及雖癥狀典型但治療無效時更具重要診斷價值。
一般認(rèn)為正常食管內(nèi)pH為5.5－7.0，當(dāng)pH<4時被認(rèn)為是酸反流指標(biāo)，24小時食管內(nèi)pH監(jiān)測的各項參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。常用以下6個參數(shù)作為診斷指標(biāo)：
2.1 24小時內(nèi)pH<4的總百分時間；
2.2 直立位pH<4的百分時間；
2.3 仰臥位pH<4的百分時間；
2.4 反流次數(shù)；
2.5 長于5分鐘的反流次數(shù)；
2.6 持續(xù)最長的反流時間。
6個診斷病理反流參數(shù)中，以pH<4的總百分時間陽性率最高，亦可綜合各參數(shù)按Demeester評分法算出總評分。將上述參數(shù)與正常值比較，可評價食管是否存在過度酸反流。
3. 食管吞鋇X線檢查 該檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該項檢查，其目的主要是排除食管癌等其它食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征。
4. 食管滴酸試驗 在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表明有活動性食管炎存在。
5. 食管測壓 可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10－30mmHg，如LES壓<6mmHg易導(dǎo)致反流。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時可作為輔助性診段方法。
六、診斷與鑒別診斷
胃食管反流病的診斷應(yīng)基于：
1.有明顯的反流癥狀；
2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；
3.過多胃食管反流的客觀證據(jù)。如患者有典型醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其它原因引起的食管病變，本病診斷可成立。
4.對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，用質(zhì)子泵抑制劑作試驗性治療（如奧美拉唑20ｍｇ，每天2次，連用7天)，如有明顯效果，本病診斷可成立。有條件可行24小時食管pＨ監(jiān)測，如證實食管有過多酸反流，診斷可成立。對癥狀不典型者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進(jìn)行綜合分析作出診斷。
5. 雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上尚應(yīng)與其它病因的食管炎、消化性jfsoft.net.cn潰瘍、各種原因的消化不良、膽道疾病以及食管動力疾病等相鑒別。胸痛為主時，應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種原因進(jìn)行鑒別，如懷疑心絞痛，應(yīng)作心電圖和運(yùn)動試驗，在除外心源性胸痛后，再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。對有吞咽困難者，應(yīng)與食管癌和食管賁門失遲緩癥相鑒別。對有吞咽疼痛，同時內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者，應(yīng)與感染性食管炎（如真菌性食管炎)、藥物性食管炎等鑒別。
七、治療
胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。
1. 一般治療 為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的腳抬高15－20cm，以患者感覺舒適為度。餐后易致反流，故睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)食后亦不宜立即臥床。注意減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應(yīng)避免進(jìn)食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應(yīng)戒煙及禁酒。避免應(yīng)用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流，如同時合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯劑可加重反流癥狀，應(yīng)適當(dāng)避免。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及β2受體激動劑，并加用抗反流治療。
2. 藥物治療
2.1 H2受體拮抗劑（H2receptor antagonists,H2RA) 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（詳見本篇第五章)。H2RA能減少24小時胃酸分泌50％－70％，但不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者�？砂粗委熛詽兂Ｒ�(guī)用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，但增加不良反應(yīng)，療程8－12周。
2.2 促胃腸動力藥 這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。盡管這類藥物種類很多，但根據(jù)大量臨床研究結(jié)果，推薦作為本病治療的藥物目前主要是西沙必利。西沙必利的療程與H2RA相仿，同樣適用于輕、中癥患者。常用量為每次5－15mg，每天3－4次，療程8－12周。
2.3 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI) 包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑等（詳見本篇第五章)。這類藥物抑酸作用強(qiáng)，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA或西沙必利，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食道炎的患者。一般按治療消化性潰瘍的常規(guī)用量，療程8－12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。
2.4 抗酸藥 僅適用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。
胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向，據(jù)西方國家報道停藥后半年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％－80％。為減少癥狀復(fù)發(fā)、防止食管炎復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，有必要考慮給予維持治療，停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者，往往需要長程維持治療，有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管，肯定需要長程維持治療。H2RA、西沙必利、PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。
3. 抗反流手術(shù)治療 抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容物反流入食管。抗反流手術(shù)指征為：1)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；2)雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但患者不能忍受長期服藥；3)經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄，特別是年輕人；4)確證由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病。除第四項為絕對指征外，近年由于PPI的使用，其余均已成為相對指征。
4. 并發(fā)癥的治療
4.1 食管狹窄 除極少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)治療。擴(kuò)張術(shù)后予長程PPI維持治療可防止狹窄復(fù)發(fā)，對年輕患者亦可考慮抗反流手術(shù)。
4.2 Barrett食管 Barrett食管常發(fā)生在嚴(yán)重食管炎基礎(chǔ)上，故積極藥物治療基礎(chǔ)病是預(yù)防Barrett食管發(fā)生和發(fā)展的重要措施，此時必須使用PPI治療及長程維持治療，有指征者亦可考慮抗反流手術(shù)。Barrett食管發(fā)生食管腺癌的危險性大大增高，盡管有各種清除Barrett食管方法的報道，但均未獲肯定，因此加強(qiáng)隨訪是目前預(yù)防Barrett食管癌變的唯一方法。重點(diǎn)是早期識別異型增生，發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時手術(shù)切除。
