第二節(jié) 眼球突出 （exophthalmos) 眼球突出是眼眶疾病的主要癥狀之一，其原因頗多。 眼球在眶內(nèi)的正常位置是由眶內(nèi)諸組織相互之間作用而維持的。如球后組織中的血管及脂肪，斜肌的正常張力等有將眼球向前推移的趨勢；而眶膈及其平滑肌，四條直肌的張力和內(nèi)外眥韌帶則有阻止眼球前突的作用。凡增加眶內(nèi)容積的一切病變，直肌麻痹及由于眶骨的異常所致眶腔變化等都能造成眼球突出。相反眶炎癥后的結(jié)締組織牽引，眶脂肪的耗損，交感神經(jīng)支配的平滑肌松馳或眶骨骨折等則可引起眼球內(nèi)陷（enophthalmos)。 眼球突出或眼球內(nèi)陷是指眼球在眶內(nèi)的位置異常，應(yīng)與某些眼球過大或過小所致者相區(qū)別。 眼球突出可用眼球突出計(jì)測量。我國正常人眼球突出度約為12～14毫米，兩眼相差一般為0.5～2毫米,如果差數(shù)過大,即為病態(tài).雙眼骨性眶外緣之間距稱為眶距,正常者平均為95毫米。 眼球突出的方向可以不同，主要取決于眶內(nèi)病變的發(fā)生部位和性質(zhì)。臨床上依據(jù)眼球突出的方向可以推斷眶內(nèi)病變的位置和指導(dǎo)手術(shù)的途徑。 眼球突出可分為單側(cè)性和雙側(cè)性。雙側(cè)性突出多為全身性疾病所致。如內(nèi)分泌性眼球突出。單側(cè)突出者則常為眶內(nèi)和顱內(nèi)疾病所致。但全身疾病如白血病、淋巴瘤等也可引起。 眼球突出可分為真性和假性兩種。假性眼球突出多為眼球本身疾患而引起的眼球增大，如角膜葡萄腫，軸性高度近視和先天性青光眼等。真性眼球突出從病因方面講，可分為炎癥性、內(nèi)分泌性、血管性、腫瘤性、外傷性及少見的寄生蟲性。 一、內(nèi)分泌眼球突出癥（endocrine exophthalmos) 內(nèi)分泌性眼球突出癥又稱Basedow病或Graves病或突眼性甲狀腺腫，眼球突出是其主要癥狀之一。本病病因目前尚未完全明瞭，一般認(rèn)為與垂體-jfsoft.net.cn/zhicheng/甲狀腺功能失調(diào)有密切關(guān)系。臨床上本病可分為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的甲狀腺毒性突眼癥和由垂體產(chǎn)生的促甲狀腺素所致的促甲狀腺毒性突眼癥。 （一)甲狀腺毒性突眼癥（thyrotoxic exophthalmos)本病起病較快，女性病人多見，雙側(cè)或單側(cè)眼球向正前方突出，造成眼球突出的機(jī)理認(rèn)為是自身免疫紊亂，眼外肌受淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤而腫脹，減少了對(duì)眼球向后牽拉的力量。另一方面由于交感神經(jīng)興奮，Muller平滑肌痙攣使眼瞼退縮，眼球向前移位，瞼裂明顯增大（Gifford征)眼球直向前看呈凝視狀態(tài)；眼瞼腫脹肥厚，上瞼翻轉(zhuǎn)困難（Gifford)：當(dāng)病人向下視時(shí)，上瞼不隨同眼球下垂，角膜上緣和上部鞏膜暴露（Von Graefe征)；瞬目運(yùn)動(dòng)減少（Stellwag征)輻輳能力減弱(Moebius征)；眼外肌張力減退和出現(xiàn)不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視；兩側(cè)瞳孔可不等大，瞳孔對(duì)腎上腺素滴眼反應(yīng)敏感，很易散大（Loewi征)。此種突眼癥的眼球突出程度不如促甲狀腺素性突眼，以手指按壓突眼可使它復(fù)原位，僅少數(shù)較嚴(yán)重病例能引起暴露性角膜炎及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變。 （二)促甲狀腺素性突眼（thyrotropic exopthalmos)本病亦稱惡性突眼癥或垂體性突眼癥，眼部癥狀較全身的中毒癥狀顯著，中年男性病人居多。它的發(fā)病基礎(chǔ)和癥狀特點(diǎn)可分三類： 1.甲狀腺內(nèi)分泌素缺乏而代償性促甲狀腺素增多。眼球突出，眼瞼及結(jié)膜水腫，基礎(chǔ)代謝率低于正常。 2.甲狀腺內(nèi)分泌素增多，基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)。正常情況下，甲狀腺素和促甲腺素之間，通過反饋?zhàn)饔枚_(dá)到平衡，作甲狀腺部分切除后其功能減退，削弱了對(duì)垂體前葉的促甲狀腺素的抑制作用，代之以促甲狀腺素增多。 眼球突出，眼瞼腫脹，結(jié)膜水腫，眼外肌麻痹，基礎(chǔ)代謝率術(shù)前與術(shù)后變化較大，術(shù)后常顯著減低。 3.甲狀腺內(nèi)分泌素及促甲狀腺素同時(shí)增多。有甲狀腺中毒癥狀及較劇烈的眼球突出，基礎(chǔ)代謝率高于正常。 本病由于眼球后組織水腫，眼外肌肥厚變性，圓細(xì)胞浸潤，眶內(nèi)壓力增加，將眼球推向前，壓之不能復(fù)原位。眼部癥狀較甲狀腺素性突眼癥明顯加劇，常伴有暴露性角膜炎，以及視網(wǎng)膜和視神經(jīng)水腫，并有流淚、畏光、燒灼感、眼球脹痛和復(fù)視等癥狀，但本病有自愈的趨勢。 （三)治療：一般采用抗甲狀腺藥物，如復(fù)方碘溶液、甲基或丙基硫氧嘧啶和皮質(zhì)類固醇；也可采用131碘或深部X線照射腦下垂體以抑制促甲狀腺素之分泌。 眼球突出嚴(yán)重時(shí)，為防治暴露性角膜炎，應(yīng)多涂眼藥膏。已發(fā)生角膜炎者，應(yīng)盡早施行外眥部或瞼中央部瞼緣縫合術(shù)。如果眼球繼續(xù)前突，則可截除部分顳側(cè)或上側(cè)眶骨壁以擴(kuò)大眶腔使眶內(nèi)減壓。 二、搏動(dòng)性眼球突出癥 （一)病因 搏動(dòng)性眼球突出癥（pulsating exophthal住院醫(yī)師mos)常見于頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇血管瘺，因頸內(nèi)動(dòng)脈通過海綿竇，為發(fā)生動(dòng)靜脈瘺的常見部位。此病發(fā)生原因可分為二類：1．損傷性：見于顱底骨折或穿通傷。2．特發(fā)性：較少見，發(fā)生于先天性或后天性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈硬化病人，多為單側(cè)性。 （二)臨床表現(xiàn) 1．患側(cè)眼球突出,隨脈搏而搏動(dòng)并伴有雜音。2．以指壓迫眼球或同側(cè)頸總動(dòng)脈能使突眼消減。3．眼瞼及結(jié)膜腫脹充血，有復(fù)視。4．第V顱神經(jīng)第一支受累時(shí)，可引起麻痹性角膜炎。5．由于靜脈曲張，在眶上方及內(nèi)側(cè)可觸及一團(tuán)柔軟的腫團(tuán)。6．眼底檢查常發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張及視網(wǎng)膜出血。視力下降的程度不等。7．本病驟然發(fā)病，患側(cè)頭部及眼后部疼痛，病人常主訴能聽到連續(xù)不斷的隆隆聲，檢查者如將聽診器放于眼上及眶部也能聽到同樣聲音。 （三)診斷 在具有外傷史、搏動(dòng)和雜音的突眼病例，診斷較易。當(dāng)有第Ⅲ、VI、Ⅴ顱神經(jīng)麻痹引起復(fù)視時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇血管瘺的可能性很大。動(dòng)脈造影有助于診斷及確定病變部位。在眶頂穿破，腦組織脫入眶內(nèi)所引起的突眼易與本癥相混淆，頭部X線拍片或CT檢查，可為鑒別提供可靠依據(jù)。另外還應(yīng)注意與眶內(nèi)含有豐富血管的腫瘤相鑒別。一般血管性腫瘤起病緩慢。 （四)治療 現(xiàn)多采用結(jié)扎患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈手術(shù)療法，以降低動(dòng)脈內(nèi)壓力。治療時(shí)應(yīng)請腦外科會(huì)診，由腦外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。藥物治療效果都不令人滿意。 三、間歇性眼球突出癥 （一)病因 間歇性眼球突出癥（intermittent exophthalmos)多為單側(cè)性，左眼發(fā)病率高于右眼，男性病人多見。突眼多由于先天性或后天性眶內(nèi)靜脈，尤其是眶上靜脈曲張所致。無外傷及其他病史。 （二)臨床表現(xiàn) 1．一時(shí)性眼球突出為本病重要特征，其突出程度可隨頭位的變化而增減，持續(xù)時(shí)間不等，常發(fā)作或偶然發(fā)作。病人在低頭、用力呼氣、壓迫頸靜脈或頸向旁扭轉(zhuǎn)時(shí)，都能激起一時(shí)性眼球突出，同時(shí)也顯示：上瞼下垂、瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔散大、視網(wǎng)膜靜脈曲張、視乳頭境界模糊、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼壓升高。2．發(fā)作時(shí)眼部有緊張感、偶有復(fù)視及暫時(shí)視力減退，并有眩暈，冰痛、惡心、嘔吐和耳鳴等全身癥狀或同側(cè)顳、面部靜脈擴(kuò)張。3．發(fā)作過后，眼球恢復(fù)原位，以上諸癥狀全部消退，但常顯示眼球內(nèi)陷，乃因血管擴(kuò)張、眶內(nèi)脂肪組織長期被壓迫引起萎縮之故。 （三)治療 對(duì)本癥無特郊療法。嚴(yán)重者可考慮手術(shù)切除曲張的靜脈或作靜脈結(jié)扎，但術(shù)后可出現(xiàn)眼外肌麻痹等后遺癥。為防止發(fā)作，勿壓迫頸靜脈，衣領(lǐng)不可過緊，不可低頭作過重的體力勞動(dòng)，發(fā)作時(shí)宜采取平臥位。 | 
