當(dāng)前,循證醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)中最熱門的話題和出現(xiàn)最頻繁的新名詞之一。隨著循證醫(yī)學(xué)的廣泛普及,其概念已深入人心,一些專家開始擔(dān)憂對循證醫(yī)學(xué)概念的炒作和過度使用會給臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來負面影響。為此,筆者對一些容易使人在認識上出現(xiàn)偏差的問題,特別是怎樣正確認識并使用臨床證據(jù)的問題進行闡述,以幫助醫(yī)務(wù)工作者更恰當(dāng)?shù)剡M行循證醫(yī)學(xué)實踐。
關(guān)于治療效果的臨床研究證據(jù)可分為5級(可靠性依次降低),這種分級方式有助于醫(yī)師在做臨床決策時權(quán)衡證據(jù)�，F(xiàn)國際公認,相對于其他類型的證據(jù),根據(jù)隨機對照試驗(RCT)制作的系統(tǒng)評價或RCT結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性的最可靠依據(jù)(金標準)。臨床實踐指南則對怎樣根據(jù)這些證據(jù)實施診療提供了指導(dǎo)性參考意見。臨床醫(yī)師循證診療最方便的途徑是參照指南的建議,并結(jié)合患者的具體病情做出臨床決策。如沒有相應(yīng)指南可供參考,則可從高至低依次參考和使用各級臨床研究證據(jù)。以下分別討論怎樣正確認識并使用各級證據(jù)和指南。
怎樣看待并使用系統(tǒng)評價或Meta分析證據(jù)
所有根據(jù)RCT制作的系統(tǒng)評價或Meta分析在循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)等級最高,但其前提是系統(tǒng)評價或Meta分析的質(zhì)量較高。應(yīng)當(dāng)認識到,并非所有的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)論都是可靠的,如果方法不正確,會嚴重影響分析結(jié)果甚至導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。評價者在沒有經(jīng)過相關(guān)臨床流行病學(xué)、臨床研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)等基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和臨床專業(yè)培訓(xùn)的情況下制作的系統(tǒng)評價或Meta分析是很容易出現(xiàn)偏倚的。制作系統(tǒng)評價或Meta分析最普遍和最主要的誤區(qū)是:①重視Meta分析圖表和數(shù)據(jù)合成,而輕視對被納入研究質(zhì)量的嚴格評價;②下結(jié)論太輕率;③文獻收集不全面。這些問題都可能給評價結(jié)果的準確性帶來負面影響,特別是夸大一種療法的效果。臨床工作者制作系統(tǒng)評價或Meta分析時常出現(xiàn)的問題是:對研究方法學(xué)質(zhì)量評價欠重視,對統(tǒng)計學(xué)方法的選擇不恰當(dāng),但對臨床背景及意義較了解;方法學(xué)人員常出現(xiàn)的問題是:對臨床背景及意義不熟悉,在理論的理想方法學(xué)與衛(wèi)生招聘網(wǎng)現(xiàn)實的臨床可行性之間可能脫節(jié),方法學(xué)較嚴格但容易教條化。
David Sackett 等建議,評價一個有關(guān)治療措施的系統(tǒng)評價主要是看:①結(jié)果是否真實可靠, 即是否為RCT的系統(tǒng)評價,是否盡可能收集并納入了全部相關(guān)研究,是否對單個試驗的質(zhì)量進行了評價,被納入的各項研究間是否有很好的同質(zhì)性;②結(jié)果是否有意義,即是否有療效及療效的程度如何,評估系統(tǒng)評價結(jié)果的真實性和意義有助于判斷其結(jié)論的可靠程度和應(yīng)用價值。目前國內(nèi)進行的RCT質(zhì)量普遍較差,很多研究都未做到真正的隨機分組,因此系統(tǒng)評價或Meta分析所納入的試驗多質(zhì)量不高。這種情況下做系統(tǒng)評價或Meta分析的重點不應(yīng)是描述結(jié)果,而應(yīng)著重評價其所納入研究的質(zhì)量,并告訴讀者,因為納入研究存在質(zhì)量問題,評價結(jié)果的可靠性較差,還應(yīng)闡明進一步的研究應(yīng)注意或解決哪些問題。只有當(dāng)所納入研究的質(zhì)量較高時,其得出的有效或無效的結(jié)果才較可信。因此,在當(dāng)前讀者使用系統(tǒng)評價或Meta分析證據(jù)時,首要要看其對納入研究的質(zhì)量評價是否嚴格,如果沒有質(zhì)量評價,這篇系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性應(yīng)受到質(zhì)疑。
怎樣看待并使用RCT證據(jù)
RCT證據(jù)也是高級別證據(jù),但并非所有RCT證據(jù)都可靠。如上所述,目前國內(nèi)發(fā)表的RCT中有相當(dāng)數(shù)量存在嚴重的質(zhì)量問題。最突出的是,很多研究自稱為RCT,但從對方法的描述中就可判斷其沒有進行真正的隨機分組。判斷一個臨床試驗的結(jié)果是否可靠,首先應(yīng)看其是否真正進行了隨機分組,這可根據(jù)是否采取了分組隱藏來確定。分組隱藏是指采用特定方法對患者進行分組,使醫(yī)師(試驗實施者)和患者均不可預(yù)知擬入組的患者將進入試驗組或?qū)φ战M,這保證了患者進入試驗組或?qū)φ战M的機會均等。其次要看樣本量,小樣本的試驗因機遇的作用容易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果,不能輕信。另外還要注意是否采用了盲法判斷療效,如果沒有,則極易夸大試驗組的療效。其他關(guān)注事項還包括療效判斷標準和隨訪時間等。
怎樣看待并使用有對照但未隨機分組的試驗證據(jù)
隨機分組是當(dāng)前能使多種已知和未知的預(yù)后影響因素在試驗組和對照組間達到一致,并保證兩組可比性的唯一可靠方法。若當(dāng)前沒有上述“金標準”的研究證據(jù),可依次使用其他類型的證據(jù),但后者可靠性較低,日后出現(xiàn)更好的證據(jù)時應(yīng)及時改用更好的證據(jù),這就是循證醫(yī)學(xué)原則中“依當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)”的含義。目前我國大量的治療性研究屬于有對照但未隨機分組的研究。在無條件做RCT時,這種研究也有一定價值。但應(yīng)認識到,在這類研究中雖可控制已知的預(yù)后影響因素,但無法控制未知因素,這就很難區(qū)別兩組療效的差異是治療措施的作用還是未知影響因素的作用。因此,與RCT相比,其可靠性明顯較差。在臨床上使用這些證據(jù),要充分認識其局限性,謹慎使用。
怎樣看待并使用無對照觀察性研究
無對照觀察性研究主要用于一些新發(fā)疾病、有創(chuàng)性治療或少見病的初步研究。在這些情況下,設(shè)置對照組往往有困難。無對照的病例觀察是初步研究,其價值在于為進一步的深入研究奠定基礎(chǔ)。典型的適用研究對象有介入治療和外科手術(shù)方法等。因為沒有對照病例,這種研究的可靠性較差,其結(jié)果有待進一步研究論證。
怎樣看待并使用專家意見
有學(xué)者認為,專家意見也是證據(jù)。毋需置疑,專家的經(jīng)驗,特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗相結(jié)合后提出的觀點是很有價值的。判斷專家意見是否可靠,主要根據(jù)其觀點是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ),如沒有證據(jù),則多個專家達成的共識比個人的觀點相對可靠。對沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病例,專家意見有較重要的參考價值。
怎樣看待并使用指南
在臨床使用指南時,應(yīng)對其真實性和可靠性進行評價,評價要點是:①指南的制定者是否對過去12個月內(nèi)的新文獻進行了全面回顧;②是否對每一條建議的支持性證據(jù)標明了級別和出處。
臨床應(yīng)用指南時應(yīng)注意:
1. 了解指南的制定方法:一個真正的循證指南較非循證指南的可靠性強很多。
2. 閱讀證據(jù)分級與推薦強度對照表的解釋,了解其意義,以便判斷推薦意見的可靠程度。
3. 根據(jù)推薦強度確定其臨床應(yīng)用價值:如果一種療法的使用推薦級別為A級,則表示只要患者沒有禁忌證就可使用;推薦級別為B級,則表示這種方法可使用,但證據(jù)并不充分,應(yīng)結(jié)合臨床實際情況決定是否應(yīng)用,并隨時注意新證據(jù)的發(fā)表情況;如推薦級別為C或D級,則提示對這種治療的支持性證據(jù)更加缺乏,該療法的療效具有較大的不確定性,臨床可以使用,但醫(yī)師應(yīng)更加靈活掌握適應(yīng)證,結(jié)合臨床實際情況做出決策。
臨床應(yīng)用循證指南的總原則是:如果沒有充分理由否定,就應(yīng)該參考指南的意見,因為即便是B級、C級或D級推薦,也是指南編寫者在回顧大量文獻的基礎(chǔ)上進行多人多次討論的結(jié)果,比起個人有限的經(jīng)驗來說,其參考價值更大。
小 結(jié)
循證醫(yī)學(xué)中使用的包括RCT及其系統(tǒng)評價在內(nèi)的各級證據(jù)均應(yīng)接受嚴格評價。并非標榜了循證醫(yī)學(xué)的事物都是正確的。同時,對證據(jù)的使用不能教條化,理想和現(xiàn)實是有差距的,用理想的方法學(xué)進行的試驗和完美的證據(jù)在現(xiàn)實中是不多見的。我們一方面應(yīng)盡量生產(chǎn)高質(zhì)量的證據(jù),做當(dāng)前條件下的最佳研究;另一方面應(yīng)使用當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)。要做到這兩點,就需要廣大醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握正確識別和使用證據(jù)的方法,并積極參加臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn),只有這樣,才能使循證醫(yī)學(xué)真正成為推動臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的動力。
四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉 鳴
摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報網(wǎng)》
