當(dāng)各種鹽類(如草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽)或藥物(如磺胺)的濃度或尿pH值超過其溶解度時(shí)便可出現(xiàn)結(jié)晶。
尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型(即粘蛋白圓柱形物質(zhì)，內(nèi)含有細(xì)胞成分，蛋白和脂肪小滴)對(duì)區(qū)分原發(fā)性腎臟疾病和下尿路疾病十分重要(表214-1)。
蛋白尿用市售測(cè)試片可簡(jiǎn)單而快速地檢測(cè)。這種方法對(duì)白蛋白，大多數(shù)腎臟疾病出現(xiàn)的主要蛋白質(zhì)的靈敏度高達(dá)5～20mg/dl，但對(duì)球蛋白和粘蛋白靈敏度稍差，而對(duì)本-周蛋白可能呈陰性反應(yīng)。電泳，免疫電泳和放射免疫方法也可分離或定量測(cè)定各種尿蛋白。
產(chǎn)生蛋白尿的主要機(jī)制是正�；虍惓５鞍踪|(zhì)的血漿濃度升高(溢出性蛋白尿，如骨髓單核細(xì)胞性白血病時(shí)的溶菌酶尿，本-周蛋白尿)；腎小管細(xì)胞分泌增多(Tamm-Horsfall蛋白尿)；腎小管對(duì)正常濾過蛋白的重吸收減少；腎小球毛細(xì)血管通透性改變導(dǎo)致蛋白濾過量增加。
成人的蛋白尿通常是在常規(guī)體格檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。蛋白尿可以是間歇性的，直立性的(僅在直立時(shí)出現(xiàn))或經(jīng)常性的(持續(xù)性的)。大多數(shù)間歇性或直立性蛋白尿的病人，腎功能并無(wú)任何減退，50%左右的蛋白尿可在數(shù)年后轉(zhuǎn)陰。而持續(xù)性蛋白尿嚴(yán)重得多。大多數(shù)病人盡管病情平緩，沒有腎臟疾病的其他證據(jù)(如鏡下血尿)，但蛋白尿卻存在多年，有不少人出現(xiàn)尿沉渣異常和高血壓，少數(shù)進(jìn)展至腎衰。
測(cè)定尿蛋白排出量對(duì)診斷和隨訪特別是持續(xù)性蛋白尿有用。可測(cè)定24小時(shí)總的蛋白排出量(正常＜150mg/d)，或隨機(jī)采集尿液測(cè)定其蛋白與肌酐之比(正常＜0.2)。大量蛋白尿(每日＞2g/m2 或蛋白與肌酐之比＞2)見于引起腎病綜合征的腎小球疾病(參見第224節(jié))。
在主要累及腎小管間質(zhì)部位的疾病(例如腎盂腎炎，鎮(zhèn)痛劑腎病，良性腎硬化，高鈣血癥性和缺鉀性腎病)蛋白尿常常少量，間歇性或無(wú)蛋白尿。
運(yùn)動(dòng)性蛋白尿有時(shí)見于慢跑者，馬拉松跑和拳擊運(yùn)動(dòng)員，并伴有兒茶酚胺升高和血紅蛋白尿，血尿甚至肌紅蛋白尿。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
對(duì)葡萄糖尿用試紙法測(cè)尿糖既特異又十分敏感，可測(cè)出低達(dá)100mg/dl(5.5mmol/L)的葡萄糖。葡萄糖尿最常見的原因是糖尿病高血糖癥，但腎臟的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)正常。如果葡萄糖尿持續(xù)存在，血糖濃度正常，應(yīng)考慮腎小管功能障礙。
對(duì)酮尿用試紙法檢測(cè)乙酰乙酸的靈敏度高于丙酮，但對(duì)β-羥丁酸無(wú)反應(yīng)。酮尿常是非特異性的，乙酰乙酸，丙酮和β-羥丁酸均可隨尿排出。在尿中能檢測(cè)出這三種化合物的任何一種，一般可診斷酮尿。酮尿提供代謝性酸中毒原因的線索。它見于饑餓，未控制的糖尿病，偶見于酒精中毒，并非泌尿系統(tǒng)疾病本身所特有。
對(duì)血尿用試紙法測(cè)游離血紅蛋白和肌紅蛋白是敏感的。試紙法陽(yáng)性而鏡檢紅細(xì)胞陰性時(shí)提示血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿---是診斷急性腎衰病因的重要線索。
亞硝酸鹽尿可根據(jù)尿中某些細(xì)菌作用下硝酸鹽(來自飲食的代謝產(chǎn)物)轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，用試紙法測(cè)定。正常尿測(cè)不出亞硝酸鹽。菌尿明顯時(shí)，當(dāng)尿在膀胱內(nèi)≥4小時(shí)80%的病例結(jié)果陽(yáng)性。因此陽(yáng)性結(jié)果是反映菌尿的可靠指標(biāo)，但陰性結(jié)果并不能排除菌尿。菌尿但該試驗(yàn)陰性的原因包括尿在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足以使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}；尿中硝酸鹽排泄量少；尿中缺少使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}的酶的某些病原體以及細(xì)菌酶直接將硝酸鹽還原成氮。
白細(xì)胞酯酶見于白細(xì)胞的嗜苯胺藍(lán)性或基本的嗜中性顆粒中。它的發(fā)現(xiàn)表示存在白細(xì)胞，代表有菌尿，但實(shí)際上它提示任何原因所致的炎癥，其中細(xì)菌感染最為常見。在尿液過度濃縮，糖尿，尿膽素原，鹽酸苯偶氮吡胺，呋喃妥因，利福平和大量維生素C存在時(shí)可出現(xiàn)假陰性。
滲透濃度系尿中溶質(zhì)的總濃度。用mOsm/kg(mmol/kg)表示�？捎脻B透壓計(jì)測(cè)定。正常尿的滲透濃度根據(jù)循環(huán)中抗利尿激素的滴度和尿溶質(zhì)排出率而介于50～1200mOsm/kg之間。尿濃縮能力喪失雖是檢測(cè)腎功能障礙的敏感指標(biāo)，但在隨意排出的尿中測(cè)定滲透濃度(或比重)時(shí)，僅當(dāng)其測(cè)定值＞700mOsm/kg(比重＞1.020)時(shí)才有價(jià)值，能排除明顯的腎小管間質(zhì)疾病。較低的滲透濃度正常與否，要視機(jī)體原先的水化狀態(tài)而定。
尿比重可用尿比重計(jì)測(cè)定或用折射指數(shù)(折射計(jì))估計(jì)或用比重試劑條方法。盡管與滲透濃度不是線性相關(guān)，但臨床應(yīng)用堪稱滿意，除非有大量葡萄糖或高分子量溶質(zhì)如蛋白質(zhì)或有機(jī)碘化物(放射造影劑)存在。比重試劑條法無(wú)需對(duì)上述物質(zhì)進(jìn)行校正，這與尿比重計(jì)和折射計(jì)測(cè)得的值過高，而滲透濃度值過低不同。
尿pH可用浸泡過不同染料的試紙測(cè)定。當(dāng)pH值為5～9時(shí)會(huì)呈現(xiàn)不同的色澤。盡管這是常規(guī)檢查，但不能識(shí)別或排除泌尿系統(tǒng)疾病。它常有助于識(shí)別尿鏡檢下發(fā)現(xiàn)的各種結(jié)晶。使用尿pH計(jì)測(cè)定pH值，對(duì)診斷遠(yuǎn)端腎小管酸中毒很有用。在酸負(fù)荷后尿pH值超過5.5時(shí)提示該病。其他類型腎臟病病人的尿pH值通常在相對(duì)正常的范圍內(nèi)變化，盡管他們排出可滴定酸和氨的能力可能下降。
定量尿培養(yǎng) 必須采集未受其他污染的膀胱尿作為培養(yǎng)標(biāo)本�？芍苯硬捎媚虻缹�(dǎo)尿管或恥骨上膀胱穿刺抽取法。用無(wú)創(chuàng)性技術(shù)收集清潔中段尿和定量培養(yǎng)法常�？色@足夠的信息而無(wú)用受器械之危。在解釋尿菌落數(shù)時(shí)，必須考慮病人的臨床表現(xiàn)(表214-3)。
定位判斷(表214-4)基于來自輸尿管的細(xì)菌而推斷腎臟感染(參見第227節(jié))。大多數(shù)膀胱菌尿癥的病人沒有組織受侵襲的證據(jù)，對(duì)采用適當(dāng)?shù)目咕委熞滓娦?除非有尿路梗阻)；不必查明感染發(fā)生的部位。但對(duì)經(jīng)常反復(fù)感染復(fù)發(fā)的病人，查明感染的部位有助于揭示病因，并可導(dǎo)致不同的治療。膀胱沖洗法可能是最好的定位方法，因?yàn)椴槐剡M(jìn)行膀胱鏡檢查和輸尿管插管。
腎功能測(cè)定 腎功能檢查(表214-5)有助于判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度和隨訪疾病進(jìn)展。
血清肌酐可用作反映腎功能的指標(biāo)，因?yàn)樵跊]有肌肉疾病時(shí)，肌酐的生成和排泄均比較穩(wěn)定。血清肌酐濃度與腎小球?yàn)V過率的變化反相，因此在考慮到肌酐生成(與肌肉量和年齡有關(guān))和代謝(在尿毒癥時(shí)增加)的情況下，它可用作反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率正常時(shí)，男性肌酐濃度的上限為1.2mg/dl(110μmol/L)，女性為1mg/dl(90μmol/L)。
肌酐清除率在男性的正常值為140～220L/d(70+14ml/min.m2)，女性為120～180L/d(60+10ml/min.m2)。肌酐清除率可通過血清肌酐濃度計(jì)算得到。男性：
肌酐清除率ml/min＝［140-年齡(歲)］［體重(kg)］(72)［血清肌酐濃度(mg/dl)］
此值乘以0.85即為女性的肌酐清除率。
肌酐清除率不能用于檢測(cè)早期腎損害，因?yàn)榇藭r(shí)殘存腎小球肥大。僅當(dāng)正常腎小球?yàn)V過面積丟失50%～70%時(shí)，才能檢測(cè)到肌酐清除率的下降。因此，肌酐清除率正常并不能排除輕度腎臟疾病的存在。
血尿素氮與血清肌酐不同，不適合單獨(dú)用于檢測(cè)腎功能，因其受到尿流率的變化及尿素生成和代謝的影響。血尿素氮與肌酐之比常用來鑒別腎前性，腎性或腎后性(梗阻性)氮質(zhì)血癥。比值＞15屬不正常，提示有腎前性或腎后性氮質(zhì)血癥。兩者之比也可增高：因飲食，全靜脈營(yíng)養(yǎng)，糖皮質(zhì)激素治療引起的尿素生成增多；某些腫瘤及抗生素，感染或未控制的糖尿病時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝過度等。腎前性氮質(zhì)血癥的常見原因包括休克，細(xì)胞外液明顯減少，胃腸道大出血，嚴(yán)重的心和肝衰竭以及雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄。腎性氮質(zhì)血癥時(shí)尿素氮與肌酐之比正常。兩者之比下降見于妊娠，體內(nèi)水分過多，嚴(yán)重肝病和營(yíng)養(yǎng)不良。
腎臟濃縮功能試驗(yàn)簡(jiǎn)單并有助于診斷。在存在足夠的抗利尿激素刺激時(shí)腎臟濃縮功能喪失一般見于小管間質(zhì)性疾病(水腫，浸潤(rùn)，纖維化)，否則可能是腎性尿崩癥。在腎小球?yàn)V過率下降之前常早已有濃縮功能的喪失。腎臟濃縮功能試驗(yàn)最好采用禁水12～14小時(shí)或使用外源性抗利尿激素。病人在夜間禁食12～14小時(shí)后，測(cè)定晨尿和以后每隔1小時(shí)尿標(biāo)本的滲透濃度。當(dāng)每隔1小時(shí)的測(cè)定值相差＜30mOsm/kg或比重相差＜0.001，表明禁水后已達(dá)到最大濃縮能力。皮下注射5u水溶性抗利尿激素或鼻腔注入10μg去氨加壓素后隔1小時(shí)測(cè)定尿的滲透濃度。這種試驗(yàn)方法的結(jié)果見圖214-1。(注意：腎衰病人禁水可能有害，此法常無(wú)診斷價(jià)值；因此當(dāng)腎小球?yàn)V過率顯著下降時(shí)濃縮功能總不正常。)如對(duì)禁水或外源性抗利尿激素?zé)o反應(yīng)，提示腎臟本身的濃縮功能缺陷，可能有下列一種或幾種腎小管功能損害：先天性(如腎性尿崩癥，F(xiàn)anconi綜合征)或獲得性(如滲透性利尿，某些利尿劑如速尿，丁苯氧酸，利尿酸，缺鉀或高鈣血癥)。另外腎小管間質(zhì)病應(yīng)考慮，如鐮狀細(xì)胞病，中毒性腎炎，腎盂腎炎或嚴(yán)重至足以引起氮質(zhì)血癥的任何腎臟疾病。對(duì)這兩種試驗(yàn)的其他反應(yīng)及其結(jié)果解釋見第7節(jié)尿崩癥的治療。
測(cè)定腎血漿流量在臨床上不如腎小球?yàn)V過率有用，操作較復(fù)雜且費(fèi)用較貴。
腎小管功能的其他特殊試驗(yàn)通常需在研究室進(jìn)行，僅在有特殊問題患者才使用。但測(cè)定血漿磷酸鹽和尿酸鹽，尿氨基酸和尿pH值是比較容易的，且對(duì)篩查特殊臨床問題有用。
