霍奇金病

霍奇金病是起源于淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞局部或彌散性的惡性增殖，主要累及淋巴結(jié)組織和骨髓。

發(fā)病率和病因?qū)W

在美國(guó)每年新診斷病例都有6000～7000。男性與女性的比例為1.4:1。10歲前罕見(jiàn)；兩次年齡高峰的分布分別為15～34歲和60歲以后。由于60歲以后大多數(shù)病例診斷為非霍奇金淋巴瘤(見(jiàn)下文)，因而第二次高峰可能系不確切的病理診斷的人為因素所造成。流行病學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)其有平行的證據(jù)。病因不明，但患者似存在遺傳易感性和環(huán)境相關(guān)性(例如伐木工；E-B病毒感染；HIV感染)

病理學(xué)

診斷依據(jù)是在淋巴結(jié)組織或其他部位檢查出巨型的雙核細(xì)胞，Reed-Stern-berg細(xì)胞(R-S細(xì)胞)。細(xì)胞浸潤(rùn)是異質(zhì)性的，包含組織細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞�；羝娼鸩“唇M織病理學(xué)分類(lèi)可分為4型(表139-1)。

R-S細(xì)胞常表達(dá)CD15⁺和CD30⁺免疫表型。淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)型可能混入富含T-細(xì)胞的B-細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；結(jié)節(jié)硬化型，混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型霍奇金病可能混入Ki-1間變的大細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。

癥狀和體征

癥狀與體征主要與淋巴結(jié)受累的部位，數(shù)量和范圍有關(guān)。大多數(shù)病人有頸和縱隔淋巴結(jié)腫大，而無(wú)全身癥狀。其他臨床表現(xiàn)隨疾病在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)擴(kuò)散(通常由一個(gè)部位到下一個(gè)部位)呈現(xiàn)多樣性。其進(jìn)展速度隨組織病理學(xué)不同亞型有極大的差別。早期可發(fā)生劇烈瘙癢；當(dāng)體內(nèi)淋巴結(jié)(縱隔或腹膜后的)和內(nèi)臟(肝)或骨髓受侵犯時(shí)常發(fā)熱，盜汗，體重減輕。偶爾出現(xiàn)Pel-Ebstein熱型(幾天高熱后有幾天到幾周的正常或正常以下體溫，有規(guī)律地交替出現(xiàn))。有一個(gè)無(wú)法解釋的癥狀但可為診斷提供早期線索，即飲食含酒精飲料后病變部位立即出現(xiàn)疼痛。

骨受累可產(chǎn)生疼痛并有椎骨成骨細(xì)胞病損("象牙"椎骨)；罕見(jiàn)的是溶骨性病變伴有壓縮性骨折。偶見(jiàn)由于骨髓受侵犯而使全血細(xì)胞減少，一般地見(jiàn)于淋巴細(xì)胞消減型。對(duì)硬膜外的侵犯壓迫脊髓可導(dǎo)致截癱。Horner綜合征和喉麻痹的出現(xiàn)，分別是由于腫大淋巴結(jié)壓迫頸交感神經(jīng)和喉返神經(jīng)所致。神經(jīng)根受壓迫則產(chǎn)生神經(jīng)痛。顱內(nèi)，胃和皮膚損害罕見(jiàn)，若出現(xiàn)上述損害則提示HIV伴隨霍奇金病。

由于腫塊而致的肝內(nèi)外膽管堵塞可發(fā)生黃疸。骨盆或腹股溝淋巴阻塞可引起下肢水腫。氣管支氣管受壓能發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難和喘鳴。肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)可似肺葉硬化或支氣管肺炎，并可引起空洞或肺膿腫。

大多數(shù)病人的遲發(fā)性的或細(xì)胞介導(dǎo)的免疫(T細(xì)胞功能)反應(yīng)存在慢性進(jìn)行性缺陷。因而在疾病晚期可引起常見(jiàn)細(xì)菌，非常見(jiàn)真菌，病毒和原蟲(chóng)的感染(參見(jiàn)第151節(jié))。體液免疫(抗體的產(chǎn)生)或B細(xì)胞功能在疾病的晚期亦受到抑制。并見(jiàn)惡液質(zhì)。病人常死于膿毒血癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

可能有輕度到中度的中性粒細(xì)胞增多�；羝娼鸩≡缙诳砂l(fā)生淋巴細(xì)胞減少，到晚期更為顯著。約20%病人有嗜酸細(xì)胞增多癥，并可見(jiàn)血小板增多。貧血常為低色素和小細(xì)胞性的，通常發(fā)生于疾病晚期。霍奇金病晚期的貧血，與鐵的再利用的缺陷有關(guān)，其特點(diǎn)是低血清鐵，鐵結(jié)合力低但骨髓中鐵增加�？赡艹霈F(xiàn)脾功能亢進(jìn)，主要見(jiàn)于脾臟明顯腫大的病人。血清堿性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝臟受累，或二者同時(shí)受累。白細(xì)胞堿性磷酸酶，血清結(jié)合珠蛋白，血沉，血清銅以及其他急性期反應(yīng)物的增加表明病情在進(jìn)展中。

診斷

淋巴結(jié)腫大(特別是頸淋巴結(jié))和縱隔淋巴結(jié)病，有或無(wú)發(fā)熱，盜汗和體重減輕等復(fù)合癥狀，提示霍奇金病。但只有經(jīng)過(guò)活檢并在特異性的組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞始可診斷。無(wú)淋巴結(jié)病的霍奇金病極其少見(jiàn)�？赏ㄟ^(guò)骨髓，肝或其他實(shí)質(zhì)性組織的活檢確定診斷。與非霍奇金淋巴瘤診斷混淆時(shí)，可作抗Leu-M1(CD15)和CD30(Ber-H2)單克隆抗體檢查，該兩種抗原都存在于R-S細(xì)胞上。

霍奇金病與由傳染性單核細(xì)胞增多癥，弓形蟲(chóng)病，巨細(xì)胞病毒，非霍奇金淋巴瘤或白血病引起的淋巴結(jié)病鑒別可能存在困難。其臨床癥狀也可能與肺癌，類(lèi)肉瘤，結(jié)核以及以脾腫大為突出表現(xiàn)的各種疾病(參見(jiàn)第141節(jié))相混淆。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com

分期

放射療法，化療以及二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)霍奇金病都有效，然而治療前首先必須了解病變范圍或病期，為制定治療方案提供依據(jù)。常用的分期方法是Ann Arbor分期法(表139-2)。庫(kù)次伍德(Cotswold)改良Ann Arbor分期法以X線檢查來(lái)標(biāo)明病變擴(kuò)展的部位(＞胸橫徑1/3或＞直徑10cm)。

臨床分期可以用無(wú)創(chuàng)性檢查方法來(lái)確定，其中包括腹部及盆腔CT，以及用示蹤元素鎵進(jìn)行掃描。骨掃描和磁共振成像檢查常不需要。在腹部和盆腔CT掃描陰性者，通常都要作雙足淋巴管造影。由于用臨床方法查膈下的病變有25%～33%的病人會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。當(dāng)治療方案很難決定時(shí)，應(yīng)考慮剖腹探查(包括脾切除)，腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)活檢(特別是那些在CT或造影中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的)，以及骨髓和肝臟活檢。近年來(lái)，剖腹探查指征掌握極嚴(yán)，僅限于ⅡA或以下并計(jì)劃用斗篷(外套)式放療的患者。若患者接受化療，則無(wú)必要為分期作剖腹探查。

治療

化療或放療可治愈大多數(shù)病人。在4～4.5周內(nèi)給照射野予4000～4500cGy劑量，可根治95%以上患者的淋巴結(jié)病。此外，標(biāo)準(zhǔn)療法應(yīng)包括3600cGy照射鄰近未受侵犯的區(qū)域(擴(kuò)大照射野)，因?yàn)椴∽兪峭ㄟ^(guò)鄰近的淋巴而擴(kuò)散。盡管常推薦放療，化療聯(lián)合方案，然而E亞型患者對(duì)放療亦可能有效。對(duì)特殊病例可未作分期而先考慮首次放療，然而治療方案還是以分期為主要依據(jù)的。

Ⅰ和ⅡA期的疾病可單用放射療法，但治療的照射野要擴(kuò)大，包括膈上所有淋巴結(jié)分布的區(qū)域，大多數(shù)病人要擴(kuò)大到主動(dòng)脈周?chē)�的淋巴結(jié)和主動(dòng)脈分叉處以及脾臟或脾蒂。此種治療方案約可治愈80%的病人。治愈是指治療后5年無(wú)病生存，此后復(fù)發(fā)極為罕見(jiàn)。大面積侵犯縱隔(＞胸腔直徑的1/3)的病人，單放療復(fù)發(fā)率高，化療后放療可使約75%的病人無(wú)復(fù)發(fā)存活期延長(zhǎng)。對(duì)特殊的ⅠA期，結(jié)節(jié)硬化型，或淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)型患者，單用斗篷式照射可能已足夠。

ⅢA1期的疾病，照射所有淋巴結(jié)(斗篷式及倒Y型)可使總存活率達(dá)85%～90%，5年無(wú)病存活率則可達(dá)65%～75%。在某些特殊的病例(如僅有輕微脾臟疾病)，范圍較小的放射療法(減去盆腔照射野)也同樣有效。對(duì)ⅡB和ⅢA1期的疾病，可使用放療和化療，對(duì)ⅢA2期疾病常使用聯(lián)合化療方案，可使用或不使用淋巴結(jié)部位的放射療法。治愈率已達(dá)75%～80%。

由于單用放療不能治愈ⅢB期霍奇金病，因此需要單獨(dú)使用聯(lián)合化療方案或聯(lián)合化療方案合并放療，生存率為70%～80%。

Ⅳ期A和B的疾病，應(yīng)用聯(lián)合化療方案，特別是應(yīng)用MOPP方案(氮芥，長(zhǎng)春新堿，甲基芐肼，強(qiáng)的松)或ABVD方案(阿霉素，博來(lái)霉素，長(zhǎng)春堿，氮烯咪胺)。根據(jù)近年隨機(jī)研究，對(duì)大多數(shù)霍奇金病患者治療來(lái)說(shuō)，ABVD已成為的標(biāo)準(zhǔn)方案。該方案已使70%～80%的病人獲完全緩解，而且＞50%在10～15年內(nèi)持續(xù)無(wú)病。前瞻性研究結(jié)果并未證明交替使用MOPP與ABVD或加入其他藥物聯(lián)合方案的療效會(huì)優(yōu)于ABVD方案。其他的有效藥物有亞硝基脲，鏈脲霉素，順氯氨鉑以及鬼臼乙叉甙。未能緩解或在6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者其預(yù)后差。常規(guī)搶救治療的療效有限。自身骨髓或外周血干細(xì)胞的移植可選擇病例進(jìn)行。對(duì)強(qiáng)烈治療全身情況可耐受以及對(duì)再次誘導(dǎo)化療有效的患者，自身移植治愈率可達(dá)50%。同種異基因移植似無(wú)甚優(yōu)越因而不予推薦。自身移植已在初發(fā)高�；羝娼鸩』颊咧羞M(jìn)行研究。