燒傷后急性腎功能衰竭

【概述】　返回

　　燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現少尿甚至無尿。

【診斷】　返回

　　1、少尿

　　補足血容量及水分后仍少尿，少尿應鑒別腎前性及腎后性。

　　2、尿比重低

　　固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮細胞碎片、紅細胞和白細胞。

　　3、氮質血癥

　　尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

　　4、自由水清除率的測定

　　自由水清除率正常值是負值，越接近零值，說明腎功能損害越嚴重。自由水清除率比血液化學測定（BUN，Cr)敏感，有助于早期診斷。

　　5、濾過鈉排泄分數FE_Na　

　　腎功不全為功能性改變時，腎小管能大量地重吸收鈉離子，FE_Na減少；而腎小管器質性改變時，對鈉離子的重吸收能力明顯下降，FE_Na增大，因而可通過FE_Na來推測腎小管對鈉重吸入的能力，從而判斷腎功不全的性質和程度，其計算公式為：

　　注：U_Na尿鈉（mmol)；Pna血鈉（mmol)；

　　C_r肌酐清除率；P_Cr血肌酐（mg/dl)；

　　V尿量（L)；GFR腎小球濾過率；

　　U_Cr尿肌酐（mg/dl)；

　　FE_Na正常值1～3。

　　FE_Na＜1提示腎功能不全為腎前性或功能性的。FE_Na＞3提示急性腎小管損害，腎功不全為腎性的或器質性的。

【治療措施】　返回

　　1、積極有效的抗休克、抗感染和創(chuàng)面處理

　　是防止發(fā)生急性腎衰的關鍵。早期切除壞死組織同時覆蓋創(chuàng)面，可避免霉素釋放和感染。

　　2、能量供應

　　燒傷后急性腎衰每日需供應5000KCal熱量，必須通過口服聯合靜脈供給營養(yǎng)的方法來達到。為減少液體入量，可應用濃縮的高熱量靜脈營養(yǎng)。對急性腎衰患者使用一定量的必需氨基酸并不會使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及熱量供應，促使利用內源性尿素，以減少內源性蛋白質的分解，使血尿素氮下降，財時也降低血鉀，但對肌酐清除率明顯下降的病人，應適當控制蛋白質的供應量。

　　3、控制液體入量

　　在治療過程中要嚴防輸液過多，每天測體重，準確估計病人的液體入量。

　　成人燒傷合并ARF的液體需要量=500ml+24小時尿量+胃腸丟失量+體表蒸發(fā)失水量+額外失水量。

　　額外丟失量包括氣管切開失水量1000ml、使用熱吹風時增加的失水量2000～3000ml。

　　4、透析治療

　　常用的有腹膜透析和血液透析兩種方法。腹膜透析方法簡便，使用高滲透析液較易控制體液過多，不必限制飲食。但腹膜透析時間長，不便于翻身和創(chuàng)面處理；白蛋白和氨基酸丟失較多；易并發(fā)腹腔和胸腔的感染。

　　血液透析需要作動靜脈瘺手術；血液通過透析器時必須進行肝素化，操作相對復雜些，但血液透析每次透析時間短有利于創(chuàng)面處理，無腹腔和胸腔感染的危險，而且血液透析效果好，速度快。

　　透析的指征：①血清鉀高于6.5mEq/L；②水中毒、充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫；③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；④進行性酸中毒，CO₂-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。

【病因學】　返回

　　1、休克

　　燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現少尿甚至無尿。

　　2、毒性物質

　　嚴重的深度燒傷及敗血癥時產生有毒物質，包括游離的血紅蛋白、肌紅蛋白、細菌霉素均可直接或單位地加重腎損害。

　　3、抗生素

　　氨基糖甙類抗生素、多粘菌素B、磺胺類藥物對腎臟有霉性反應。

　　4、其他原因

　　嚴重腹瀉、熱風療法及應激性糖尿病等原因造成的脫水未及時糾正。休克期血容量補足前大劑量應用血管收縮劑或利尿可預發(fā)腎功不全。老年病人及傷前有腎臟病患者容量發(fā)生腎衰。