急性動(dòng)脈栓塞

　　動(dòng)脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動(dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾��?/P>

　　一、病因

　　動(dòng)脈栓塞的栓子可由血栓、動(dòng)脈梗化斑塊或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見。后者大多來自心血管系統(tǒng)，特別是左心。

　　血栓的來源有下列幾方面。

　�。ㄒ�)心源性 它是血栓最常見的來源，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占86％～91％。上海中山醫(yī)院27例中心源性占81.5％。協(xié)和醫(yī)院77例中則占93％。心臟疾病中以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)和心肌梗死占多數(shù)，國內(nèi)以風(fēng)濕性心臟病最為常見。風(fēng)濕病變累及二尖瓣造成狹窄或關(guān)閉不全者占80％。在二尖瓣狹窄時(shí)，心房內(nèi)血流滯緩，心房纖顫使之更為加劇，加上內(nèi)膜的風(fēng)濕病變，使血液中的血小板更易與心房壁粘附、聚集和形成血栓。在應(yīng)用洋地黃或利尿劑時(shí)，使血液濃縮，血粘稠度增高，纖維蛋白濃度升高，促使血栓形成。在心肌梗死時(shí)，相應(yīng)部位心內(nèi)膜上形成附壁血栓，后者脫落形成栓子。有時(shí)動(dòng)脈栓塞可成為心肌梗死的首要表現(xiàn)。心房顫動(dòng)可促使栓子脫落；房顫轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)，也可促使栓子脫落。隨著動(dòng)脈硬化發(fā)病率的增高，由缺血性心臟病造成動(dòng)脈栓塞的比便日趨增高。此外，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎也可成為動(dòng)脈栓塞的病因。

　　（二)血管源性　比較少見。動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥或創(chuàng)傷時(shí)，血管壁上可有血栓形成，血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落形成栓子。1968年Maurizi尸檢106例，發(fā)現(xiàn)4％病例的皮膚肌肉血管內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化栓子。當(dāng)右心房壓力超過左心房時(shí)靜脈系統(tǒng)血栓可經(jīng)未閉的卵圓孔到達(dá)體循環(huán)成為動(dòng)脈內(nèi)“反常栓塞”，即所謂paradoxical embolism，但較罕見。

　�。ㄈ�)醫(yī)源性　隨著心臟、大血管手術(shù)的不斷開展，醫(yī)源性栓塞也成為動(dòng)脈栓塞的重要原因之一。Cooley對(duì)2097例心臟瓣膜手術(shù)病人作了隨訪，在存活6年的1550例中，動(dòng)脈栓塞發(fā)病率達(dá)15.5％。二尖瓣置換術(shù)較主動(dòng)瓣置換術(shù)的動(dòng)脈栓塞率高，分別為17％和11.5％。此外動(dòng)脈手術(shù)，如主動(dòng)肪瘤切除和人工血管移植術(shù)，以及動(dòng)脈造影和插管術(shù)等也能引起動(dòng)脈栓塞。

　�。ㄋ�)原因不明 一般認(rèn)為有4％～5％病人經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)血栓的來源。協(xié)和醫(yī)院的77例中占6.5％。

　　二、病理解剖和病理生理

　�。ㄒ�)栓塞動(dòng)脈的變化　動(dòng)脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。因此栓子幾乎總是停留在動(dòng)脈分叉和分支開口處。在周圍動(dòng)脈栓塞中，下肢明顯比上肢多。Thompson（1970)報(bào)道股總動(dòng)脈發(fā)病率最高，其次是髂總、腹主動(dòng)脈和膕動(dòng)脈。在上肢動(dòng)脈的發(fā)病順序是肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。北京協(xié)和醫(yī)院收治的77例85次及北京安貞醫(yī)院收治的60例67次動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率與上述報(bào)道基本一致（表74－1)。顯然，病變多發(fā)生在下肢，上肢（尤其是右上肢)較少，則與血流動(dòng)力學(xué)和解剖關(guān)系密切相關(guān)。另據(jù)估計(jì)，約有20％的栓塞發(fā)生在腦動(dòng)脈中。

表74－1 動(dòng)脈栓塞的分布

　　栓塞發(fā)生后，動(dòng)脈腔阻塞，局部搏動(dòng)消失，管腔常擴(kuò)大。阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈及其側(cè)支發(fā)生痙攣。栓塞近、遠(yuǎn)端可繼發(fā)性血栓形成，尤其是后者。

　　動(dòng)脈栓塞和痙攣刺激動(dòng)脈壁，通過交感神經(jīng)血管舒縮中樞，反射地引起遠(yuǎn)端血管及鄰近側(cè)支動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，更加重肢體缺血。痙攣程序愈劇，缺血愈嚴(yán)重。

　　繼發(fā)性血栓形成后，動(dòng)脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣，造成動(dòng)脈壁血供障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，內(nèi)彈力層可增厚、斷裂，內(nèi)膜下層水腫，內(nèi)膜退行性變，血小板、纖維蛋白粘附于動(dòng)脈內(nèi)膜上，使繼發(fā)性血栓形成得以伸展。這是栓塞部位遠(yuǎn)端的動(dòng)脈更易繼發(fā)性血栓形成的主要原因，這種血栓常向微小動(dòng)脈伸展，因而，較難徹底摘除，摘除時(shí)也易損傷內(nèi)膜造成再度血栓形成，這是動(dòng)脈栓子摘除后主要用抗凝療法的原因之一。栓塞近端動(dòng)脈繼發(fā)性血栓則由于血流滯緩，正常的軸流發(fā)生紊亂，血液中有形成分沉積和血液發(fā)生凝固所致。這種血栓與動(dòng)脈內(nèi)膜粘連常較松，較易摘出。繼發(fā)性血栓常在栓塞發(fā)生后8－12h，伴行靜脈也可繼發(fā)血栓形成，發(fā)生時(shí)，肢體血流循環(huán)障礙更為加重，常致壞疽。

　　(二)受累肢體的變化　由組織缺血缺氧所致。周圍神經(jīng)對(duì)缺氧最敏感，其次是肌肉組織。因而疼痛和麻木為肢體動(dòng)脈栓塞后的最早表現(xiàn)，至感覺消失時(shí)，組織很可能已發(fā)生壞死。肌肉壞死時(shí)釋出磷酸肌酸激酶（CPK)、乳酸脫氫酶（LDH)和溶菌酶（lysozyme)等物質(zhì)，可加劇組織壞死。厭氧代謝引起組織酸中毒和細(xì)胞鈉泵障礙，使細(xì)胞外鉀濃度升高（圖74－1)。一般在組織缺血后4－8h就可以出現(xiàn)壞死，但可因栓塞部位受累動(dòng)脈痙攣程度、形成繼發(fā)血栓的范圍、側(cè)支循環(huán)多寡和原有肢體缺血程度而異。

圖74－1 動(dòng)脈栓塞遠(yuǎn)端電解質(zhì)變化

　　(三)心血管系統(tǒng)和全身的影響

　　多數(shù)病人有心血管系統(tǒng)疾病，動(dòng)脈栓塞后更加重心血管功能紊亂。重者造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對(duì)全身造成不良影響。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛（pain)、麻木（parasthesia)、無脈（pulselessness)、蒼白（pallor)和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysls)。

　�。ㄒ�)疼痛　大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無疼痛感覺。疼痛部位開始在栓塞處，以后漸向遠(yuǎn)處伸延。隨栓子移動(dòng)，疼痛部位可以轉(zhuǎn)移，如腹主動(dòng)脈騎跨栓塞開始常有劇烈腹痛，然后很快轉(zhuǎn)為雙下肢痛，而腹痛消失�；贾�活動(dòng)時(shí)疼痛常加劇。疼痛后來主要原因是組織缺血缺氧，而栓塞部的疼痛則與局部血管壓力驟增和血管突然擴(kuò)張有關(guān)。此種疼痛遠(yuǎn)較組織缺血引起的疼痛為輕，常不構(gòu)成主訴。

　�。ǘ�)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙　患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。再近端可有感覺過敏區(qū)�；贾�還可以有針刺樣感覺。肌力減弱，甚至麻痹，可出現(xiàn)不同程度的足和腕下垂。足下垂顯然與腓總神經(jīng)缺血有關(guān)。當(dāng)主觀感覺消失和麻痹時(shí)常提示已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)肌肉壞死。在少數(shù)病人，發(fā)病后首先出現(xiàn)的癥狀就是患肢麻木。

　　（三)蒼白、厥冷　由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

　　（四)動(dòng)脈搏消失或減弱　栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。有時(shí)由于血流的沖擊，使動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)到栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，股總動(dòng)脈完全栓塞時(shí)，有時(shí)在股淺動(dòng)脈近側(cè)仍可觸到搏動(dòng)就是這個(gè)道理。偶爾，因栓塞不完全，仍有部分血流通過動(dòng)脈，遠(yuǎn)端可觸及微弱的動(dòng)脈搏動(dòng)。栓塞近端動(dòng)脈可出現(xiàn)彈跳狀強(qiáng)搏動(dòng)或稱為水沖脈，但當(dāng)動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重或形成繼發(fā)血栓時(shí)，栓塞近端搏動(dòng)也可減弱。

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