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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 基礎(chǔ)學(xué)科 > 流行病學(xué) > 正文:隊(duì)列研究(cohort study)
    

隊(duì)列研究

 

  5.結(jié)果分析 隊(duì)列研究是發(fā)生率的研究,包括疾病發(fā)生率與死亡發(fā)生率。以死亡作終點(diǎn)的隊(duì)列研究比以發(fā)病作終點(diǎn)的為多,這是因?yàn)樗劳龅拇_定比發(fā)病的確定容易。

  隊(duì)列研究的結(jié)果,可以用來計(jì)算所研究疾病在隨訪期間的發(fā)病率或死亡率及各種專率。通過對暴露組與非暴露組的率或不同劑量的暴露組的率的比較,或暴露組的率與全人群的率比較,便可檢驗(yàn)病因假設(shè);對可疑病因的暴露與疾�。ㄋ劳�)是否存在聯(lián)系;聯(lián)系強(qiáng)度如何;是否是因果聯(lián)系。

  (1)率的計(jì)算

  1)累積發(fā)病率(cumulative incidence rate,CI):某一固定人群在一定時(shí)期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)(D)與時(shí)期開始總?cè)藬?shù)(N)之比(表4-7,公式4-7)。也就是一般所說的發(fā)病率。隨訪期越長,則病例發(fā)生越多,所以CI表示發(fā)病率的累積影響。CI又是平均危險(xiǎn)度的一個(gè)指標(biāo),也就是一個(gè)人在特定時(shí)期內(nèi)發(fā)生該病的概率。

CI=C/N

(式4-7)

  2)發(fā)病密度(incidence density,ID):當(dāng)隊(duì)列是一個(gè)動(dòng)態(tài)人群時(shí),觀察人數(shù)變動(dòng)較大(因失訪、遷移、死于他病、中途加入等),應(yīng)該用發(fā)病密度來測量發(fā)病情況(表4-8,公式4-8)。發(fā)病密度是一定時(shí)期內(nèi)的平均發(fā)病率。其分子仍是一個(gè)人群在期內(nèi)新發(fā)生的例數(shù)(D),分母則是該人群的每一成員所提供的人時(shí)的總和。所謂人時(shí)(person-time,PT)是觀察人數(shù)乘以隨訪單位時(shí)間的積。發(fā)病密度即說明了該人群發(fā)生的新病例數(shù),又說明該人群的大小和發(fā)生這些例數(shù)所經(jīng)歷的時(shí)間。時(shí)間單位常用年,故又稱人年數(shù)(person-years)。一定的人時(shí)(人年)數(shù)可來自不同的人數(shù)與不同的觀察時(shí)間,例如100人年可來自100人觀察一年,或50人觀察2年,或200人觀察0.5年。

表4-7 累積發(fā)病率的計(jì)算

級別 發(fā)病數(shù) 未發(fā)病數(shù) 發(fā)病率
暴露組 α b α/(α+b)
非暴露組 c d c/ c+d)
合計(jì) α+c(=D)   D/(α+b+c+d)

表4-8 發(fā)病密度的計(jì)算

組別

發(fā)病數(shù)

人年數(shù)

發(fā)病密度

暴露組

α

PT1

α/PT1

非暴露組

c

PT0

c/PT0

合計(jì)

a+c(=D)

PT

D/PT

 ID=D/PT

(式4-8)

  人年數(shù)的算法:①固定人群,即封閉人群,人年數(shù)是每一個(gè)成員的具體觀察年數(shù)的總和。每一成員的觀察年數(shù)是從觀察開始算起到終點(diǎn)事件出現(xiàn)或研究結(jié)束時(shí)經(jīng)過的年數(shù)(月數(shù)、周數(shù)、以至日數(shù)均可折算為年數(shù));②動(dòng)態(tài)人群,如果不知道每一成員進(jìn)入與退出的具體時(shí)間,就不能直接計(jì)算人年數(shù)。但如隨訪期間人數(shù)與年齡基本保持穩(wěn)定,則可用平均人數(shù)采以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)。平均人數(shù)取得相鄰兩時(shí)段人數(shù)之平均數(shù)或年中人數(shù),例如表4-9(節(jié)錄Doll與Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的隊(duì)列研究第2報(bào))。

表4-9 人年數(shù)的計(jì)算實(shí)例

年齡(歲)

觀察人數(shù)

人年數(shù)

1951.11.01

1952.11.01

1953.11.01

1954.11.01

1955.11.01

1956.04.01

35~

8886

9149

9287

9414

9710

9796

41211

45~

7117

7257

7381

7351

7215

7191

32156

55~64

4049

4212

4375

4601

5057

5243

19909

合計(jì)

20097

20618

21043

21366

21982

22230

93276

  例如,表4-9中“35~”歲組的人年數(shù)=(8886+9149)÷2+(9149+9287)÷2+(9287+9414)÷2+(9414+9710)÷2+(9710+9796)÷2×5/12=41211;③各人隨訪年數(shù)不同,可先算出各人隨訪人年數(shù),再計(jì)算總?cè)四陻?shù);而且因?yàn)殡S訪期內(nèi)各人的年齡在增長,到一定日期(某歲生日)年齡超過原屬年齡組上限時(shí),應(yīng)計(jì)入下一年齡組的人數(shù)。所以可以算出各年齡組的總?cè)四陻?shù)以及不同年份(日歷年calendar year)的總?cè)四陻?shù),結(jié)合同年齡組或同年份發(fā)生的病例數(shù),即可算出各年齡組或年份的發(fā)病率(發(fā)病密度)。確切算法要根據(jù)每一成員的出生年、月、日和開始與終止觀察日期而動(dòng)態(tài)地計(jì)算,可借助計(jì)算機(jī)。實(shí)際上還可用近似法:開始與終止觀察年份各算0.5年,同一年開始與終止的算0.25年,開始與終止年份之間,每年算1年。

  人時(shí)率的標(biāo)準(zhǔn)誤、顯著性檢驗(yàn)和分層分析方法,與通常以人數(shù)為分母的率所用的不同,本書從略。

 �。�2)聯(lián)系的測量:研究某種暴露與疾病或死亡的聯(lián)系的基本方法是比較暴露組與未暴露組的發(fā)病率或死亡率,也就是計(jì)算出這些率的差或比。

  1)率差:暴露組的發(fā)病率或死亡率與未暴露組同種率之差。說明由于暴露增加或降低的發(fā)病率或死亡率。有人稱率差為歸因危險(xiǎn)度(attributable risk)也有人認(rèn)為稱為超額(或超常)危險(xiǎn)度(excess risk)比較合適,因其不含因果聯(lián)系的暗示。

  2)人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk,PAR)率差與相對危險(xiǎn)度都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng),但不能說明其對一個(gè)人群的危險(xiǎn)程度或消除這種因素后可能使發(fā)病率或死亡率降低的程度,或即暴露的社會(huì)效應(yīng)。說明這種效應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)是人群歸因危險(xiǎn)度,它說明某一人群(包括暴露者與非暴露者)的某病發(fā)�。ɑ蛩劳�)率中可歸因于該暴露的部分,用所占比例或分?jǐn)?shù)表示,如下式:

(式4-9)

  式中It=全人群的發(fā)病率,I0=未暴露組的發(fā)病率。PAR又稱病因分?jǐn)?shù)(分值)(etiologic fraction EF),也可用百分比表示,稱為人群歸因危險(xiǎn)度百分比。

  ①病例對照研究的PAR計(jì)算:從暴露的相對危險(xiǎn)度(見下文“率比”)和人群對某因子的暴露率(Pe),可算出PAR。如果病例對照研究中對照組的暴露率可以代表人群暴露率,則可用下式:

(式4-10)

  如以百分比表示,也稱為人群歸因危險(xiǎn)度百分比(population attributable risk percent-age,PARP)。

 �、陉�(duì)列研究用人時(shí)(發(fā)病密度)數(shù)據(jù)時(shí)的指標(biāo)計(jì)算:

 

暴露

非暴露

合計(jì)

病例數(shù)

α

b

m

人年數(shù)

c

d

PT

  

  人群歸因危險(xiǎn)度的大小取決于危險(xiǎn)因子(病因)的相對危險(xiǎn)度和人群暴露比例(表4-10)。例如,據(jù)Doll與Peto研究(1981),1978年美國癌癥死亡中的25%~40%(平均30%,約12萬人)可歸因于吸煙,而同年歸因于職業(yè)因素的癌癥死亡只占2%~8%(平均4%)。兩者相差這么懸殊是因?yàn)槿巳旱奈鼰熉屎芨叨┞队诼殬I(yè)性致癌因素的人相對很少。

表4-10 人群歸因危險(xiǎn)度百分比與相對危
險(xiǎn)度(RR)和人群暴露率(Pe)的關(guān)系

Pe

RR

1.5

2

5

10

0.01

0.5

1

4

8

0.05

2

5

17

31

0.10

5

9

29

47

0.25

11

20

50

69

0.5

20

33

67

82

0.9

31

47

78

89

  計(jì)算實(shí)例:表4-11是一項(xiàng)關(guān)于血清膽固醇水平與發(fā)生冠心�。–HD)的危險(xiǎn)度的6年隨訪研究結(jié)果。這是從1948年開始的著名的美國Framingham心臟病隊(duì)列研究的一部分(此研究后來以當(dāng)初成員的后代為對象,繼續(xù)進(jìn)行)。

表4-11 40~59歲男子按初始血清膽固醇水平分組的冠心病6年發(fā)生情況

血清膽固醇(mg/dl) 人數(shù) 病倒數(shù) 危險(xiǎn)度 平均年發(fā)病率 相對危險(xiǎn)度 率差

<210

454

16

0.0352

0.0059

1.00

0.0000

210~

455

29

0.0637

0.0106

1.81

0.0285

≥245

424

51

0.1203

0.0200

3.39

0.0851

合計(jì)

1333

96

0.0720

0.0120

轉(zhuǎn)引自Feinleib與Detels,1985

  表中,危險(xiǎn)度系用式4-7計(jì)算,也就是累積發(fā)病率,說明6年隨訪期間發(fā)生CHD的危險(xiǎn)度,除以6得年平均發(fā)病率。膽固醇的濃度以觀察開始時(shí)檢查的結(jié)果為準(zhǔn),相對危險(xiǎn)度的計(jì)算以<210mg/dl(約合5.439mmol/L)組的危險(xiǎn)度為1。率差或超額危險(xiǎn)度系0.0352與其他兩組危險(xiǎn)度之差,表示不同程度的暴露所增加的危險(xiǎn)度。如以<210mg/dl組的發(fā)病率作為未暴露組的發(fā)病率,即Io=0.0059,以≥245mg/dl(約合6.3455mmol/L)組為暴露組,則Io=0.0200,用式4-9算出PAR=(0.0120-0.0059)/0.0120=0.51。這可解釋為如所有40~59歲男子的血清膽固醇濃度都能控制在210mg/dl以下時(shí),該人群的CHD發(fā)病率將可降低51%。

  3)率比與相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR):隊(duì)列研究中暴露組的發(fā)病率(發(fā)病密度)與非暴露組的發(fā)病率之比,稱為率比。率比、危險(xiǎn)度比和比數(shù)比(OR)在危險(xiǎn)度不高時(shí)(少見病)三者的值幾乎相等,都可稱為相對危險(xiǎn)度。

(式4-11)

  如以死亡率為終點(diǎn),則式(4-11)中以死亡率代替發(fā)病率。如果按暴露水平分組,以其中某一組的發(fā)病率為基準(zhǔn),其他各組的發(fā)病率與它的比值也稱為相對危險(xiǎn)度,例如表4-12中的相對危險(xiǎn)度。

  相對危險(xiǎn)度(RR)無單位,比值范圍在0至∞之間。RR=1,表明暴露與疾病無聯(lián)系;RR<1,表明其間存在負(fù)聯(lián)系(提示暴露是保護(hù)因子);反之RR>1時(shí),表明兩者存在正聯(lián)系。比值越大,聯(lián)系越強(qiáng)。實(shí)際上,0與∞只是理論上存在的值,恰恰等于1也不多見。極強(qiáng)的聯(lián)系既無須用流行病學(xué)研究去檢測,極弱的聯(lián)系也不大可能用非實(shí)驗(yàn)性的流行病學(xué)觀察法檢測出來。RR與OR的數(shù)值所表示的聯(lián)系強(qiáng)度的解釋可參考表4-12。

表4-12 RR或OR與聯(lián)系強(qiáng)度

RR或OR

聯(lián)系強(qiáng)度

0.9~1.0 1.0~1.1
0.7~0.8 1.2~1.4
0.4~0.6 1.5~2.9 中等
0.1~0.3 3.0~9.0 強(qiáng)
<0.1 10.0~ 很強(qiáng)

  實(shí)例:Doll與Hill在1951年向英國注冊的59 600名醫(yī)生通信調(diào)查他們的吸煙史。要求他們將自己歸入下列3類之一:①現(xiàn)在是吸煙者;②過去吸煙,但已戒掉;③從未習(xí)慣性吸煙(即從未“每天吸卷煙1支或與其等量的煙斗絲長達(dá)1年”。對現(xiàn)在吸者還詢問其開始吸煙時(shí)的年齡、現(xiàn)在吸煙量及吸煙方式(指吸入深淺)。對已戒煙者也詢問類似問題,但時(shí)間限定為剛戒煙前。答復(fù)滿意者有40710人。以后,在隨訪期間(男醫(yī)生為20年,女醫(yī)生為32年)又函調(diào)3次。隨訪期間多方搜集成員的死亡與遷移動(dòng)態(tài)及死因,力求完全。根據(jù)死亡數(shù)與隨訪人年數(shù)(表4-9實(shí)例)算出各年齡組、不吸煙者、已戒煙者及不同吸煙量者的全死因死亡率。表4-13節(jié)錄Doll與Peto 1976年發(fā)表的對于男醫(yī)生20年(1951.11~1971.10)隨訪報(bào)告中的表Ⅳ,原表中死因分為40類,可以看出吸煙對健康的全面影響�,F(xiàn)節(jié)錄其中幾種重要死因的死亡率。讀者可自己計(jì)算吸煙的相對危險(xiǎn)度(率比),可見吸卷煙者的肺癌死亡率為不吸煙者的10倍,每日吸煙25支或更多者,肺癌死亡率為不吸煙者的25倍,等等。

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