2018年度湖南省衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)理論考試報名表

基本信息

姓 名

性 別

身份證號

出生年月

參加工作時間

職稱信息

現有專業(yè)技術職稱

現有職稱
取得時間

年 月

現有專業(yè)技術職稱聘任時間

年 月

報考職稱

報考專業(yè)

執(zhí)業(yè)資格

所取得醫(yī)師資格證書上的執(zhí)業(yè)類別
（報考醫(yī)師類職稱人員填寫)

醫(yī)師資格證書取得時間

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書執(zhí)業(yè)范圍

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書取得時間

教育情況

參評學歷

參評學歷畢業(yè)學校

參評學位

參評學歷畢業(yè)專業(yè)

聯系方式

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固定電話

單位地址

郵 編

本人承諾

本人所填信息真實無誤。專業(yè)理論考試成績合格后，若本人申報職稱時因自身申報條件不符合申報要求，資格審查不合格，導致不能參評的，其后果完全由本人承擔。
報考人簽名：
年 月 日

以下由申報單位填寫蓋章

單位意見

事業(yè)單位意見：
本單位已完成崗位設置工作，尚有
專業(yè)副高□/正高□級職稱職數，經審核 同志符合衛(wèi)生系列 專業(yè)副高□/正高□ 級職稱申報條件，同意其參加本次專業(yè)理論考試。
審核人簽名：　　　
單位公章
年 月 日

非事業(yè)單位意見：
同意 同志參加衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)理論考試。

審核人簽名：

單位公章
年 月 日

審核人簽名：

檔案管理機構公章
年 月 日