2012年度黑龍江省衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試習(xí)題(四)
二、高血糖高滲狀態(tài)
高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。“高血糖高滲狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。
誘因?yàn)橐鹧窃龈吆兔撍囊蛩兀横t(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等。有時(shí)在病程早期因誤診而輸人大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。
本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時(shí)呈嚴(yán)重脫水、休克，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，但無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn
實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖達(dá)到或超過33.3mmo1/L（一般為33.3～66.8mmol/L)，有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L（一般為320～430mOsm/L)可診斷本病。血鈉正�；蛟龈摺Ｄ蛲w陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒（CO2結(jié)合力高于15mmol/L)，借此與DKA鑒別，但有時(shí)二者可同時(shí)存在。[有效血漿滲透壓（mOsm/L)=2×（Na＋＋K＋)＋血糖（均以mmol/L計(jì)算)]
本癥病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。臨床上凡遇原因不明的脫水、休克、意識(shí)障礙及昏迷均應(yīng)想到本病的可能性，尤其是血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查以肯定或排除本病。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn
治療原則同DKA。本癥失水比DKA更為嚴(yán)重，可達(dá)體重10％～15％，輸液要更為積極小心，24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)6000～10000ml。關(guān)于補(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始時(shí)用等滲溶液如0.9％氯化鈉，因大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。休克患者應(yīng)另予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，在輸入生理鹽水后血漿滲透壓高于350mOsm/L，血鈉高于155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45％或0.6％氯化鈉。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn視病情可考慮同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)開始輸入5％葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低補(bǔ)液不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。胰島素治療方法與DKA相似，靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后，繼續(xù)以每小時(shí)每公斤體重0.05～0.1U的速率靜脈滴注胰島素，一般來說本癥患者對(duì)胰島素較敏感，因而胰島素用量較小。補(bǔ)鉀要更及時(shí)，一般不補(bǔ)堿。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，患者可一直處于昏迷狀態(tài)，或稍有好轉(zhuǎn)后又陷入昏迷，應(yīng)密切注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理。
（程樺)
