2012年度浙江省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格腫瘤學評審申報復習資料(二)
胰腺癌
一、流行病學
胰腺癌是一種較常見的消化道惡性腫瘤。近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每10年約增加15％。胰腺癌多發(fā)生在40歲以上，在青少年中亦少見發(fā)生。男性多見，男女之比為2~4：1。胰腺癌歐美國家高發(fā)，是歐洲、北美和其他經(jīng)濟發(fā)達國家腫瘤發(fā)病和腫瘤死亡的主要原因之一。日本胰腺癌的發(fā)病率亦明顯上升，我國國內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率亦有明顯上升。
二、病因學
胰腺癌病因目前尚不明確。一般認為除遺傳因素外，環(huán)境因素如吸煙、飲食、飲酒、胰腺炎、糖尿病等與胰腺癌發(fā)病有關。目前多數(shù)作者均認為，胰腺癌與其他惡性腫瘤一樣，是多因素綜合作用致病。近年來的研究也表明，胰腺癌的發(fā)生可能與一系列基因改變有關。
三、病理類型
胰腺癌大體上根據(jù)發(fā)生的解剖部位可以分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰頭癌占60％~70％，胰體癌占20％~30％，胰尾癌占5％-10％，全胰癌約占5％。胰腺癌大體表現(xiàn)為胰腺上的境界不甚清楚的實體腫塊，質(zhì)地較硬韌，且有不規(guī)則結節(jié)感；腫瘤在生長過程中壓迫胰管，致遠端胰管擴張，遠端胰腺組織呈炎癥改變，胰腺組織纖維化，致遠端胰腺體積萎縮變小。胰頭部腫瘤可壓迫膽總管下端或壺腹部，引起梗阻性黃疸，導致典型的胰頭癌臨床特征；腫瘤如壓迫或侵透十二指腸，可導致十二指腸梗阻或十二指腸腫塊破潰。晚期胰腺癌侵透胰腺漿膜達胰腺范圍之外，常常累及門靜脈、腸系膜血管、腹腔神經(jīng)叢。 醫(yī),學,全,在,線,提,供jfsoft.net.cn
胰腺癌組織學上80％~90％為腺癌結構。腫瘤主要由分化程度不同的導管樣結構的腺體構成，伴有豐富的纖維間質(zhì)。乳頭狀導管腺癌的瘤體大部分由乳頭狀排列的腺管構成。高分化腺癌主要由分化好的導管樣結構構成，內(nèi)襯高柱狀上皮細胞，有的為黏液上皮細胞。
四、臨床表現(xiàn)
胰腺癌初期癥狀與其他消化道疾病癥狀難以鑒別如腹部不適或腹部隱痛、腹部脹悶、食欲減退、消瘦乏力等。病人本身難以發(fā)現(xiàn)胰腺腫物。胰頭部腫物由于鄰近膽總管末端壺腹部，在其受到壓迫時可出現(xiàn)黃疸，癥狀出現(xiàn)較胰體尾癌為早；而胰體尾癌往往發(fā)展到侵犯周圍臟器或腹腔神經(jīng)叢時方出現(xiàn)疼痛及相應的癥狀。自不典型癥狀開始至確診一般病程1-6個月，平均3個月；臨床出現(xiàn)典型癥狀如黃疸、疼痛的病程平均不超過10~20天。胰腺癌的惡性程度很高，一般不治生存期6-12個月；而胰頭癌甚至更短。
五、診斷
對于長期持續(xù)出現(xiàn)類似于消化道疾病的癥狀，而經(jīng)檢查否定胃腸疾患者，應繼磊針對肝臟、胰腺進行影像學檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)胰腺疾病。臨床出現(xiàn)急劇發(fā)生的皮膚鞏膜黃染，進展迅速，應想到可能為梗阻性黃疸，或胰腺癌。腰背部持續(xù)性疼痛難以緩解一般為胰腺癌侵及胰腺周圍組織所致。臨床上如果出現(xiàn)進展迅速的黃疸，伴隨有腰背部疼痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，上腹部腫塊時，應高度懷疑胰腺癌，結合進一步的實驗室和影像學檢查即可確診。
（一)一般實驗室檢查可明確梗阻性黃疸的存在。在臨床出現(xiàn)黃疸的情況下，血清膽紅素，尤其直接膽紅素有明顯升高，即為梗阻性黃疸。因胰管阻塞，血清淀粉酶、脂肪酶可升高。胰島細胞若遭破壞，可發(fā)生血糖升高或尿糖，糖耐量試驗不正常。膽道梗阻時可出現(xiàn)堿性磷酸酶增高。膽道梗阻造成膽道壓力持續(xù)增高，致使肝臟損害則出現(xiàn)轉氨酶升高、白蛋白低下甚或白球蛋白比例倒置，以及凝血功能障礙。胰腺癌腫瘤標志物檢查對篩選早期病例意義不大，而僅能用于輔助診斷。 PCAAC、PaA、POA、GPDA四項腫瘤標志物檢測均呈陽性，可輔助診斷胰腺癌。
（二)影像學檢查仍為胰腺癌診斷的重要手段，對于判定胰腺腫塊的部位、確定腫瘤的性質(zhì)、判定腫瘤切除的可能性及確定術式具有重要作用。
1. B型超聲檢查，B型超聲是一種簡便、無創(chuàng)傷、無痛苦的檢查方法，能直接顯示圖像，且可重復多次檢查。
2. CT檢查，可以直接顯示圖像。胰頭癌侵犯、壓迫膽總管末端造成膽道梗阻時，能夠顯示肝內(nèi)外膽管擴張和膽囊增大，CT顯示胰腺腫塊為胰腺邊緣局部隆起或胰腺實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則、密度不均勻、邊界模糊的低密度區(qū)。CT還可顯示胰腺癌侵犯腸系膜上動靜脈、門靜脈、下腔靜脈、脾靜脈的情況，表現(xiàn)為血管外形增粗，界限模糊，甚或血管完全被腫瘤包裹。同時尚可顯示胰腺周圍的淋巴結轉移狀況，或其他部位如肝臟轉移等。CT對于胰腺癌的診斷、估計手術的可能性、以及術后隨診具有重要價值。
3. 磁共振成象(MRl)胰腺癌的MR影像所見與CT相仿。磁共振膽道顯象對于顯示膽道梗阻部位，顯示膽道腫瘤位置具有重要作用。
4. 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，胰腺癌ERCP所見取決于腫瘤在胰腺內(nèi)的位置，對絕大多數(shù)胰腺膽管上皮癌，胰管造影有以下改變：胰管不規(guī)則擴張，主膽管截然中斷；主胰管局限性不規(guī)則狹窄；主胰管和膽總管截然中斷。
5. 經(jīng)皮肝穿刺肝膽管造影(PTC) 用于胰頭癌日其他原因致使梗阻性黃疸時，顯示肝內(nèi)外膽管擴張，下端膽總管梗阻。
6. 選擇性腹腔動脈造影(DSA)腹腔動脈選擇性或超選擇性動脈造影。
7. 超聲內(nèi)窺檢查（EUS)，超聲內(nèi)窺鏡是一種結合內(nèi)窺鏡和B型超聲技術的新型探測儀器可將探頭放置于胃或十二指腸腔，通過內(nèi)窺鏡了解胃腸道內(nèi)部病變的同時，以超聲探頭通過胃腸道壁了解胃腸道壁的情況、胃腸道外器官以及胃腸道周圍淋巴結狀況�？梢燥@示胰腺癌腫瘤所處位置，腫瘤浸潤程度和淋巴結轉移情況。
