【臨床表現(xiàn)】
ALI/ARDS多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生,約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外,最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快,并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺,常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸深快、費力,患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣,即呼吸窘迫,不能用通常的吸氧療法改善,亦不能用其他原發(fā)心肺疾。ㄈ氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常,或僅在雙肺聞及少量細濕啰音;后期多可聞及水泡音,可有管狀呼吸音。
【實驗室及其他檢查】
(一)X線胸片
早期可無異常,或呈輕度間質(zhì)改變,表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影,大片陰影中可見支氣管充氣征(圖2-15-1)。其演變過程符合肺水腫的特點,快速多變;后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。
(二)動脈血氣分析
典型的改變?yōu)镻aO 2降低,PaCO2降低,pH升高。根據(jù)動脈血氣分析和吸人氧濃度可計算肺氧合功能指標,如肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]、肺內(nèi)分流(Qs /QT)、呼吸指數(shù)[P(A-a)O2/PaO2]、PaO2/FiO2等指標,對建立診斷、嚴重性分級和療效評價等均有重要意義。
目前在臨床上以PaO2/FiO2最為常用。其具體計算方法為PaO2的mmHg值除以吸人氧比例(FiO2,吸入氧的分數(shù)值),如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例為0.4)的條件下,PaO2為80mmHg,則PaO2/FiO2為80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400-500,在ALI時≤300,ARDS時≤200。
在早期,由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿,pH可高于正常,PaCO2低于正常。在后期,如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸,則pH可低于正常,醫(yī)學(xué)全在線jfsoft.net.cn甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常。
(三)床邊肺功能監(jiān)測
ARDS時肺順應(yīng)性降低,無效腔通氣量比例(VD/VT)增加,但無呼氣流速受限。順應(yīng)性的改變,對嚴重性評價和療效判斷有一定的意義。
(四)心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查
有助于明確心臟情況和指導(dǎo)治療。通過置人Swan-Ganz導(dǎo)管可測定肺動脈楔壓( PAWP),這是反映左心房壓較可靠的指標。PAWP一般<12mmHg,若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷。
【診斷】
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的診斷標準如下:
1.有ALI/ARDS的高危因素。
2.急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。
3.低氧血癥:ALI時動脈血氧分壓(PaO2)/吸人氧分數(shù)值(FiO2)≤300; ARDS 時PaO2/FiO2≤200。
4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。
5.PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。
同時符合以上5項條件者,可以診斷ALI或ARDS。
【鑒別診斷】
上述ARDS的診斷標準并非特異性的,建立診斷時必須排除大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上氣道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水腫等。通常能通過詳細詢問病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。心源性肺水腫患者臥位時呼吸困難加重,醫(yī).學(xué),全 在線提供jfsoft.net.cn咳粉紅色泡沫樣痰,肺濕啰音多在肺底部,對強心、利尿等治療效果較好;鑒別困難時,可通過測定PAWP、超聲心動圖檢測心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后的治療。
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