2012年度四川省衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)人員任職資格腫瘤學評審復(fù)習資料(三)
肺癌
流行病學研究顯示：無論從發(fā)病還是死亡病例來看，肺癌均為全球首位的癌癥。近年來，由于有計劃、合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的幾種治療手段，肺癌的有些亞型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延長。
一、病因?qū)W
1．吸煙是肺癌最主要的致病因素。90%以上的肺癌是由于主動吸煙或被動吸“二手”煙所致。吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)X吸煙年數(shù))大于400者為肺癌的高危人群。
2．工業(yè)接觸石棉、砷、鈾、鎳、鉻均是肺癌致病的危險因素。
3．大氣污染包括室外空氣污染和室內(nèi)空氣污染。工業(yè)廢氣和汽車尾氣含有致癌物質(zhì)，尤以苯并芘的致癌作用最明顯。室內(nèi)裝飾材料如甲醛和氡氣也可能是肺癌發(fā)生的危險因素。
4．癌基因和抑癌基因p53基因突變被認為同肺癌的發(fā)生有關(guān)，同肺癌發(fā)生有關(guān)的基因包括ras、myc、Rb等。
二、病理學
1．大體分型根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌的病理大體分型可分為：
(1)中央型：腫瘤發(fā)生在段支氣管開口以上的支氣管者。
(2)周圍型：腫瘤發(fā)生在段支氣管開口以下的支氣管。
2．組織學分類WHO將肺癌的組織學表現(xiàn)分為：
(1)鱗狀細胞癌：簡稱鱗癌，約占所有肺癌的30％－35％，鱗癌以中醫(yī),學全,在線.搜集.整理jfsoft.net.cn央型肺癌為主，周圍型的鱗癌較少。
(2)腺癌：約占35％－40％，包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌和細支氣管一肺泡細胞癌3個亞型。腺癌既可以是中央型，也可以是周圍型，以后者稍多。
(3)大細胞癌：約占10％，包括巨細胞癌和透明細胞癌兩個亞型。
(4)腺鱗癌：為一種具有鱗癌、腺癌兩種成分的癌。
(5)小細胞癌：占20％-25％，包括燕麥細胞癌、中間細胞癌和混合燕麥細胞癌3個亞型。此型肺癌的生物學特性是惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
(6)其他類型的肺癌還有支氣管腺癌、類癌、癌肉瘤等，均較少見。
3．根據(jù)肺癌的生物學特性和治療方法的不同，肺癌分為兩大類：
(1)小細胞肺癌：占所有肺癌的20％-25％，治療需采取以化學治療為主的綜合治療。
(2)非小細胞肺癌：除了小細胞癌以外的所有類型的肺癌，占所有肺癌的75％-80％。治療多采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方法。
三、臨床表現(xiàn)
1．腫瘤所引起的局部和全身癥狀
(1)咳嗽：為肺癌最常見的癥狀，多為刺激性干咳，無痰或少許白色黏液痰。
(2)血痰：為肺癌最典型的癥狀，多為血絲痰或痰中帶血。血痰是癌瘤侵犯了支氣管黏膜微細血管所致，�；煊忻撀涞陌┘毎�，痰細胞學檢查陽性率高。
(3)胸悶胸痛：早期僅表現(xiàn)為輕度的胸悶，當癌瘤累及壁層胸膜或直接侵犯胸壁時，可引起該部位恒定的持續(xù)性疼痛。
(4)氣促：腫瘤堵塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張是肺癌氣促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的惡性胸水也是氣促的原因。另外，彌漫性肺泡癌導(dǎo)致肺間質(zhì)病變，可引起換氣不足性的氣促，嚴重者可引起難于治療的呼吸困難。
(5)發(fā)熱：阻塞性肺炎是肺癌發(fā)熱的主要原因。這種發(fā)熱的特點是遷延反復(fù)，時好時壞，難于治愈。另外，發(fā)熱也可為癌性毒素或骨髓轉(zhuǎn)移所致。
(6)非特異性全身癥狀：食欲不振、體重減輕、晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)等。肺癌的癥狀學沒有特異性，與許多呼吸系統(tǒng)的疾病的臨床表現(xiàn)近似。因此，依靠癥狀學來診斷肺癌，關(guān)鍵在于對肺癌的警惕性。凡是超過兩周經(jīng)治不愈的呼吸道癥狀，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．肺癌外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀
(1)上腔靜脈阻塞綜合征：肺癌直接侵犯或右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈所致，表現(xiàn)為頭頸部甚至雙上肢水腫，頸部和上胸部靜脈怒張、毛細血管擴張等。有5％-10％的肺癌患者以此為首發(fā)癥狀就診。
(2)Horner綜合征；肺癌或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及第7頸椎至第1胸椎外側(cè)旁的交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷、上眼瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小，患側(cè)無汗等。
(3)Pancoast綜合征：在Horner綜合征的基礎(chǔ)上，腫瘤進一步破壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)，引起上肢疼痛。
其他常見外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀有：累及喉返神經(jīng)引起聲嘶；腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱；骨轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛等。
3．肺癌的伴隨癥狀
(1)肺性肥大性骨關(guān)節(jié)�。憾嘁娪诜蜗侔┗颊�，發(fā)生率約12％左右，其次也可見于肺鱗癌。主要臨床表現(xiàn)為骨的大關(guān)節(jié)疼痛，杵狀指、趾，X線見長骨骨膜增生或骨膜炎可作為診斷依據(jù)，其產(chǎn)生機理尚未明。
(2)類癌綜合征：主要臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、面部潮紅、支氣管痙攣。類癌綜合征的產(chǎn)生原因是由于癌組織中的嗜銀細胞所產(chǎn)生的生物活性胺類所致。值得一提的是，類癌綜合征多見于小細胞肺癌，而支氣管類癌多不出現(xiàn)類癌綜合征。
(3)男性乳房發(fā)育：主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)的乳腺發(fā)育。產(chǎn)生原因可能是肺癌產(chǎn)生異位促性腺激素所致，多見于小細胞肺癌。
其他的肺癌伴隨癥狀有異位甲狀旁腺樣物質(zhì)引起的高血鈣癥；癌性神經(jīng)病變和肌肉病變、皮肌炎；嗜酸性細胞增多癥；Cushing綜合征和抗利尿激素過多癥等。
四、診斷
肺癌的診斷可分為肺癌的定位診斷和肺癌的定性診斷兩種，所有的影像學診斷方法可歸為肺癌的定位診斷，而所有以獲取細胞學或病理組織學為目的的診斷方法可歸為肺癌的定性診斷。定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵。
1.X線檢查必須同時行胸部正位片和胸部側(cè)位片檢查，加做胸部側(cè)位片，則肺癌的檢出率可增加7％。
2.CT檢查胸部CT檢查目前已成為估計肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法，其他部位包括腦、肝、腎上腺的CT檢查，一般是在臨床有懷疑轉(zhuǎn)移時才進行檢查。
3.MRI檢查胸部MRI檢查較CT更容易鑒別實質(zhì)性腫塊與血管的關(guān)系，但對肺部小結(jié)節(jié)的檢查效果不如CT好。
4.PET檢查主要用于排除胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。但該檢查相當昂貴，目前還不能廣泛應(yīng)用。
其他的影像學檢查還有B超和ECT檢查。前者用于疑有肝臟轉(zhuǎn)移，后者用于排除骨轉(zhuǎn)移。
5．肺癌的細胞學檢查屬于肺癌的定性診斷，常用的方法包括：
(1)痰細胞學檢查：肺癌痰細胞學檢查陽性率在40％－80％之間。中央型肺癌、有血痰者的癌細胞檢出率較高。連續(xù)3－5天的痰細胞學檢查可提高檢出率。
