2013年度中西結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)講義：虛證和實(shí)證的關(guān)系
疾病是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過(guò)程，由于體質(zhì)、治療、護(hù)理等諸因素的影響，虛證與實(shí)證常發(fā)生虛實(shí)錯(cuò)雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)真假等證候表現(xiàn)。若不加以細(xì)察，容易誤診。分述如下:
（一)虛實(shí)錯(cuò)雜
凡虛證中夾有實(shí)證，實(shí)證中夾有虛證，以及虛實(shí)齊見(jiàn)的，都是虛實(shí)錯(cuò)雜證。例如表虛里實(shí)，表實(shí)里虛，上虛下實(shí)，上實(shí)下虛等。虛實(shí)錯(cuò)雜的證候，由于虛和實(shí)錯(cuò)雜互見(jiàn)，所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中還要分別虛實(shí)的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實(shí)錯(cuò)雜中根據(jù)虛實(shí)的多少有實(shí)證夾虛，虛證夾實(shí)，虛實(shí)并重三種情況。
1。實(shí)證夾虛：此證常常發(fā)生于實(shí)證過(guò)程中正氣受損的患者，亦可見(jiàn)于原來(lái)體虛而新感外邪的病人。它的特點(diǎn)是以實(shí)邪為主，正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人參湯證，本來(lái)是陽(yáng)明經(jīng)熱盛，證見(jiàn)壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰，又出現(xiàn)口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀，這就是邪實(shí)夾虛。治療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。
2。虛證夾實(shí)；此證往往見(jiàn)于實(shí)證深重，拖延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人；亦可見(jiàn)于素體大虛，復(fù)感邪氣的患者。其特點(diǎn)是以正虛為主，實(shí)邪為次醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理jfsoft.net.cn。例如春溫病的腎陰虧損證，出現(xiàn)在溫病的晚期，是邪熱動(dòng)爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的證候。癥見(jiàn)低熱不退�？诟桑噘|(zhì)干絳，此時(shí)治法以滋陰養(yǎng)液，扶正為主，兼清余熱。
3。虛實(shí)并重；此證見(jiàn)于以下二種情況：一是原為嚴(yán)重的實(shí)證，遷延時(shí)日，正氣大傷，而實(shí)現(xiàn)邪未減者；二是原來(lái)正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的特點(diǎn)是正虛與邪實(shí)均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細(xì)稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛實(shí)并見(jiàn)，治應(yīng)消食化積與健脾同用。
（二)虛實(shí)轉(zhuǎn)化
疾病的發(fā)展過(guò)程往往是邪正斗爭(zhēng)的過(guò)程，邪正斗爭(zhēng)在證候上的反映，主要表現(xiàn)為虛實(shí)的變化。在疾病過(guò)程中，有些本來(lái)是實(shí)證，由于病邪久留，損傷正氣，而轉(zhuǎn)為虛證；有些由于正虛，臟腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯為患，成為因虛致實(shí)證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實(shí)熱證，因治療不當(dāng)，日久不愈，可導(dǎo)致津氣耗傷，而見(jiàn)肌肉消瘦，面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細(xì)無(wú)力等，證已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又如病本心脾氣虛，常見(jiàn)心悸，短氣，久治未愈，突然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)證，治當(dāng)活血去瘀止痛。
（三)虛實(shí)真假
虛證和實(shí)證，有真假疑似之分，辨證時(shí)要從錯(cuò)雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。辯虛實(shí)之真假與虛實(shí)之錯(cuò)雜證絕不相同，應(yīng)注意審察鑒別。
1。真實(shí)假虛：指疾病本身屬實(shí)證，但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結(jié)腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實(shí)證，卻見(jiàn)神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。若仔細(xì)辨別則可以發(fā)現(xiàn)，神情雖沉靜，但語(yǔ)出則聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀，但按之有力；雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。導(dǎo)致這類似虛之癥脈其原因并不是病體虛弱，而是實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能外達(dá)之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實(shí)有贏狀”。此時(shí)治療仍然應(yīng)專力攻邪。
2。真虛假實(shí)：指疾病本質(zhì)屬虛證，但又出現(xiàn)一些似乎是實(shí)的現(xiàn)象。如素體脾虛、運(yùn)化無(wú)力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若仔細(xì)辨別可以發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時(shí)減輕，不似實(shí)證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按則無(wú)力。導(dǎo)致這類似實(shí)之癥脈的原因并不是實(shí)邪，而是身體虛弱的結(jié)果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應(yīng)用補(bǔ)法。
虛實(shí)真假的鑒別，可概括為以下四點(diǎn)，作為辨別虛實(shí)真假的要點(diǎn)，指導(dǎo)臨床辨證。
（l)脈象的有力無(wú)力，有神無(wú)神，浮候如何，沉候如何。
（2)舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。
（3)言語(yǔ)發(fā)聲的亢亮與低怯。
（4)病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過(guò)如何。