2013年度臨床助理醫(yī)師外科學輔導：股骨粗隆間骨折

2013年度臨床助理醫(yī)師外科學輔導：股骨粗隆間骨折

概述

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折。股骨上端上外側為大轉子，下內側為小轉子。在大小轉子之間均為松質骨。轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位。由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉子的前外側垂直向上，上極與股骨頸后側骨皮質相連，下極與小轉子下方的股骨干后內側骨皮質融合，前緣與股骨上端前內側骨皮質相連，后緣在股骨上端外后側相連。股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡比股骨頸骨折患者高5～6歲。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內翻。高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多。

病因和發(fā)病機制

一、病因

股骨粗隆間骨折可因間接暴力或直接暴力引起。在跌倒時，身體發(fā)生旋轉，在過度外展或內收位著地；或跌倒時，側方著地，大轉子直接撞擊，均可發(fā)生粗隆間骨折。由于粗隆間是骨囊性病變的好發(fā)部位，因此也可發(fā)生病理性骨折。

二、分類

1、根據(jù)骨折后股骨距的完整性分為：

（1)穩(wěn)定性骨折：股骨距的完整性未受到破壞；

（2)不穩(wěn)定性骨折：股骨距不完整。

2、參照Tronzo和Evans分類

Ⅰ型：單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向下內，無移位；

Ⅱ型：在Ⅰ型的基礎上發(fā)生移位，合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整；

Ⅲ型：合并小轉子骨折，股骨距被破壞，有移位，常伴有轉子間后部骨折；

Ⅳ型：伴有大小轉子粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折；

Ⅴ型：為反轉子間骨折，骨折線由內上斜向下外，可伴有小轉子骨折，股骨距被破壞。

臨床表現(xiàn)

患者多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達90°。無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯�？蹞糇愀�部常引起患處劇烈疼痛。

實驗室及其他檢查

Х線片可確定骨折部位及移位情況。

診斷和鑒別診斷

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。

治療

患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內翻畸形，具體治療方法應根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。

一、牽引療法

牽引療法適應所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內臟疾患不適合手術者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關節(jié)，用拐下地，但患肢負重須待12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內翻的發(fā)生。

對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：

1、牽引重量，約占體重1/7；

2、一旦髖內翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內翻畸形再發(fā)；

3、牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引。

二、手術治療

1、閉合經(jīng)距多根斯氏針內固定先行脛骨結節(jié)牽引醫(yī) 學全,在線.搜集.整理jfsoft.net.cn，進行復位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內在骨折臺上手術。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術。

2、釘-板類內固定本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內固定有DHS（動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)取?/P>

3、Ender釘固定釘從股骨內髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達股骨頭關節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術后施皮牽引或防外旋鞋。

4、Gamma釘固定90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內側可承受較大應力，可達到早期下地負重的目的。

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