胸部檢查1,執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試

[內容提要]
一、胸部體表標志及分區(qū)
    1．骨骼標志  胸骨角兩側與左、右第2肋軟骨相連接，通常以此作為標記來計數前胸
壁上的肋骨和肋間隙。第7頸椎棘突最為突出，低頭時更加明顯，臨床上以此作為標志來計
數胸椎棘突或胸椎。兩手自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相當于第8胸
椎水平。兩側肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，稱為胸骨下角，又稱腹上角。    ，
    2．胸部體表標志線  前正中線為通過胸骨中央的垂直線。鎖骨中線(左、右)為通過
鎖骨胸骨端與鎖骨肩峰端的中點所引的垂直線。通過腋窩前、后皺襞的垂直線，為腋前、后
線(左、右)。腋中線(左、右)為通過腋窩頂點的垂直線。肩胛線(左、右)為上肢自然
下垂時，通過肩胛下角所作的垂直線。后正中線為通過脊椎棘突所作的垂直線。
    3，胸部分區(qū)  可分為腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩
胛間區(qū)、肩胛下區(qū)。
  二、胸廓、胸壁及乳房檢查
  1．胸廓  正常成人前后徑與橫徑之比約為1：1．5，小兒和老年人前后徑略小于或等于橫
徑。桶狀胸見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時；亦可見于一部分老年人及矮胖體型
的人。扁平胸見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病。佝僂病胸(雞胸)、佝僂病串珠、
肋膈溝為佝僂病所致的胸部病變，多見于兒童。漏斗胸見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者。
    一側胸廓膨隆多見于一側大量胸腔積液、氣胸、液氣胸、胸內巨大腫物等；局限性胸壁
隆起見于心臟肥大、大量心包積液、主動脈瘤、胸內或胸壁腫瘤、胸壁炎癥、皮下氣腫等。
一側或局限性胸廓凹陷多見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結核、胸膜增厚粘連等。
    脊柱畸形所引起的胸廓變形可導致胸腔內器官移位，嚴重者可引起呼吸、循環(huán)功能障
礙。
    2．胸壁  胸部皮下氣腫是由肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體逸出并存積于胸部皮
下所致。胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部
壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。
    3．乳房  一側乳房明顯增大可能為先天畸形、一側哺乳，也可能為乳房炎癥或有較大
的腫物。一側乳房明顯縮小多為發(fā)育不全所致。乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見
于急性乳腺炎。乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。乳房腫塊見于乳腺癌、纖維
瘤、囊性增生、結核、慢性膿腫、乳管堵塞等。
    良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質不堅硬，無粘連而活動度大。
惡性腫瘤以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質堅硬，
早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結轉移，
尚可有“橘皮樣變”、乳頭內陷及血性分泌物。
三、肺和胸膜檢查    ’
(一)視診
    1．呼吸類型  肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時，胸
式呼吸變?yōu)楦故胶粑�。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病
及妊娠晚期，腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑��?BR>    2．呼吸頻率、深度及節(jié)律  正常成人呼吸頻率為16—20次／分。成人呼吸頻率超過24
次／分，稱為呼吸過速；見于強體力活動、發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、呼吸功
能障礙、，b功能不全、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。成人呼吸頻率低于12次／分，稱為呼吸
頻率過緩；見于深睡、顱內高壓、粘液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。
    嚴重代謝性酸中毒時，病人可以出現節(jié)律勻齊，呼吸深而大(吸氣慢而漢、呼氣短促)，
病人不感呼吸困難的呼吸，稱為庫斯莫爾(Kussmad)呼吸，又稱酸中毒大呼吸；見于尿毒
癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。呼吸淺快見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻
痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。
    潮式呼吸見于心力衰竭(肺—腦循環(huán)時間延長)、缺氧及某些腦干損傷。間停呼吸多發(fā)生
于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦損傷、顱內高壓、腦炎、腦膜炎等疾病，常為臨終前的危急征
象。
    3．胸廓兩側呼吸運動  局限性呼吸運動減弱或消失，常見于大葉性肺炎、肺結核、肺
膿腫、肺不張、肺腫瘤、少量胸腔積液、局限性胸膜增厚或粘連等乙一側呼吸運動減弱或消
失常見于大量胸腔積液、氣胸、顯著胸膜增厚及粘連、一側肺不張、一側膈神經麻痹等。兩
側呼吸運動減弱或消失最常見于慢性阻塞性肺氣腫i也見于雙側肺纖維化、氣胸、胸腔積
液、胸膜增厚及粘連、呼吸肌癱瘓等。
    局部或一側呼吸運動增強見于健側的代償性肺氣腫。雙側呼吸運動增強見于酸中毒大呼
吸、劇烈運動等。
    (二)觸診
    1．胸廓擴張度  增強或減弱的臨床意義與視診相同，但觸診的檢查結果可能更準確。；
    2．觸覺語顫  產生機制是由發(fā)音時聲帶震動所產生的聲波，沿氣管、支氣管及肺泡傳
到胸壁，引起胸壁震動而使檢查者感覺到。語顫傳導有兩個主要條件，即氣管、支氣管必須
暢通，胸膜的臟層及壁層必須接近。語顫的強弱與發(fā)音強弱(發(fā)音強則較強)、音調高低
(音調低則較強)、胸壁厚薄(越薄則越強)等因素密切相關。
    正常情況下，前胸上部的語顫較下部強；后胸下部較上部強；右上胸較左上胸強。男性
(音強調低)的語顫較女性強，成人(音強調低)較兒童強，瘦者因胸壁薄而強于胖者。
    語顫增強見于：①肺實變；②壓迫性肺不張；③較淺而大的肺空洞�！�語顫減弱或消失見
于：①肺泡內含氣量增多；②支氣管阻塞；③胸壁距肺組織距離加大；④體質衰弱者因發(fā)音
較弱而語顫減弱。    ’
    3．胸膜摩擦感  觸診時，檢查者用手掌輕貼胸壁，令病人反復作深呼吸，此時若有皮
革相互摩擦樣的感覺，即為胸膜摩擦感。以腋中線第5—7肋間最易感覺到。

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