心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第10期
問題索引：
一、【問題】二尖瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)是什么？
二、【問題】二尖瓣關閉不全如何治療？
三、【問題】主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)和輔助檢查有什么表現(xiàn)？
具體解答
一、【問題】二尖瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)是什么？
（一)癥狀
1.急性 輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴重反流很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫、心源性休克。
2.慢性 輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀。嚴重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，活動耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，包括腹脹、食欲減退、肝臟淤血腫大等。
（二)體征
1.慢性二尖瓣關閉不全
（1)心尖搏動：呈高動力型，左心室增大時向左下移位。
（2)心音：風心病時瓣葉縮短，導致重度關閉不全時，第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時第一心音多正常。由于左心室射血時間縮短，主動脈瓣關閉提前，第二心音分裂增寬。嚴重反流時心尖區(qū)可聞及第三心音。
（3)心臟雜音：二尖瓣關閉不全的典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風性雜音，雜音強度＞3/6級，可伴有收縮期震顫。前葉異常時，雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。后葉異常時，雜音則向心底部傳導。
2.急性二尖瓣關閉不全 心尖搏動為高動力型。第二心音肺動脈瓣成分亢進。非擴張的左心房強有力收縮所致心尖區(qū)第四心音常可聞及。心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關閉不全的主要體征，可在心尖區(qū)聞及＞3/6級的收縮期粗糙的吹風性雜音，出現(xiàn)急性肺水腫時雙肺可聞及干、濕性啰音。
二、【問題】二尖瓣關閉不全如何治療？
（一)內(nèi)科治療
1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動脈擴張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動脈球囊反搏。
2.慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應定期隨訪，重點預防風濕熱復發(fā)和預防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關閉不全患者，若無左心房和左心室的擴張及肺動脈高壓，其運動不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應長期抗凝治療，INR目標值同二尖瓣狹窄。
（二)手術治療
（1)急性：在藥物控制癥狀的基礎上，采取緊急或擇期手術治療。
（2)慢性：手術適應證：①重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級；②心功能NYHAⅡ級伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI)＞30ml/m2；③重度二尖瓣關閉不全，左室射血分數(shù)（LVEF)減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達60ml/m2，雖無癥狀也應考慮手術治療。
三、【問題】主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)和輔助檢查有什么表現(xiàn)？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1.呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。
2.心絞痛 重度主動脈瓣狹窄的患者，心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。
3.暈厥 多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起。
（二)體征
1.心界 正�；蜉p度向左擴大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動。
2.心音 主動脈瓣鈣化僵硬，第二心音主動脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動脈瓣成分延遲，嚴重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。
3.心臟雜音 典型雜音為：粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級以上，遞增-遞減型，向頸部傳導，在胸骨右緣1～2肋間聽診最清楚常伴震顫。
X線和超聲心動圖檢查
（一)X線檢查 形狀可略有變化，即左心緣下1/3處稍向外膨出；左心房可能輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。在側(cè)位透視下可見主動脈瓣鈣化。
（二)超聲心動圖 可見主動脈瓣瓣葉增厚、回聲增強提示瓣膜鈣化，瓣葉收縮期開放幅度減小（常＜15mm)，開放速度減慢。
并發(fā)癥
（一)心律失常 10%可發(fā)生心房顫動，致左心房壓升高和心排出量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴重低血壓、暈厥或肺水腫。主動脈瓣鈣化侵及傳導系統(tǒng)可致房室傳導阻滯；左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動脈栓塞可致室性心律失常。
（二)心臟性猝死 無癥狀者發(fā)生猝死少見，一般發(fā)生于先前有癥狀者。
（三)充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程，若不行手術治療，50%的患者于2年內(nèi)死亡。
（四)感染性心內(nèi)膜炎 不常見。
（五)體循環(huán)栓塞 少見。多見于鈣化性狹窄者。
（六)胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術后出血停止。
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